政府信息公开

近日，自治区医保局联合自治区人民检察院、公安厅、财政厅、卫生健康委印发了《2023年自治区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全区范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。现对有关内容解读如下。

一、《方案》出台的背景

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院和自治区党委、人民政府历来高度重视医保基金安全。习近平总书记多次对医保基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管。自治区医保局成立以来，深入学习贯彻习近平总书记系列重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务，持续开展专项整治，联合公安、卫健部门打击各类欺诈骗保违法违规行为，取得了打击欺诈骗保斗争的阶段性成效。

随着专项整治工作的全面开展，打击欺诈骗保高压态势日渐巩固，部门综合监管更加有力，监管威力不断显现，长效机制逐渐健全，但基金监管总体形势依然严峻，还处在“去存量、控增量”的阶段，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，查处难度进一步加大。

为进一步加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，五部门联合制定《方案》，在全区范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，对全区定点医药机构实行常态化监管。

二、《方案》成立的组织机构

加强组织领导。自治区医疗保障局、人民检察院、公安厅、财政厅、卫生健康委联合成立自治区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作领导小组。领导小组下设办公室，主要负责组织召开联席会议、推进会、调度会，及时汇总专项整治工作进展情况，并进行通报。全覆盖督促检查，检查评估和总结，确保专项整治工作领导小组充分发挥指挥部作用等。

三、《方案》的主要内容和特点

更加聚焦整治重点。《方案》要求严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，坚持问题导向，聚焦党中央、国务院高度重视的重大问题，人民群众反映强烈的突出问题，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。五部门将对各类整治重点加强统筹指导，制定分领域检查指南，梳理重点违法违规行为清单供地州参考执行。

更加强化部门协同。进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫生健康五部门在专项整治工作中所承担的职责。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，并探索形成典型性案例。公安部门负责加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。五部门协同监管机制不断完善，为强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接奠定基础，对医保领域各类违法违规行为形成强有力震慑。

更加重视大数据监管。依托全国统一医保信息平台，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测分析”“医保电子凭证套现”等大数据模型筛查可疑线索，并联合公安部门下发各地核查。坚持规定动作与自选动作相结合，一方面认真完成国家下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报；另一方面结合本地实际，积极开展大数据监管，有针对性的开展筛查分析。加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。

《方案》还要求各部门加强宣传曝光和舆情监测、健全长效机制，并从加强组织领导、深化部门联动、强化责任落实及强化保障措施四个方面确保专项整治工作取得实效。

《方案》印发后，五部门将指导各地按照方案，密切配合、协同发力，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，推动专项整治工作进一步做深做细做实，坚决维护医保基金安全。

相关链接：关于开展自治区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知