2023年自治区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署和自治区党委、人民政府工作要求，组织实施医保基金监管安全规范年行动，不断强化医保基金监管，根据《国家医保局最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）精神，结合我区实际，制定本方案。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

二、基本原则

（一）坚持问题导向。聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。

（二）坚持信息赋能。以全国统一的医保信息平台为依托，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。

（三）坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，实现全区“一盘棋”。

三、组织机构

自治区医疗保障局、自治区人民检察院、自治区公安厅、自治区财政厅、自治区卫生健康委联合成立自治区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作领导小组。

组长：

自治区医疗保障局党组副书记、局长   王志华

副组长：

自治区医疗保障局一级巡视员   马合木提·吐尔逊

自治区人民检察院检察委员会专职委员、一级高级检察官   吴立新

自治区公安厅党委委员、副厅长   杨光秋

自治区财政厅党组成员、副厅长   朱辇

自治区卫生健康委党组成员、副主任   邹小广

成员：

自治区医疗保障局基金监管处处长   魏永红

自治区人民检察院第一检察部四级高级检察官   合孜尔哈孜·吾沙

自治区公安厅刑侦总队打拐侦查支队政委   李炳军

自治区财政厅社会保障处副处长   卫峄鹏

自治区卫生健康委医政医管处处长   莫良

领导小组下设办公室，办公室设在自治区医疗保障局，办公室主任由自治区医疗保障局一级巡视员马合木提·吐尔逊担任。主要负责组织召开联席会议、推进会、调度会，及时汇总专项整治工作进展情况，并进行通报。全覆盖督促检查，检查评估和总结，确保专项整治工作领导小组充分发挥指挥部作用等。

召集单位：自治区医疗保障局

四、职责分工

各部门要依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，并探索形成典型性案例。公安部门负责加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。各部门要不断完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。

五、工作举措

（一）聚焦整治重点。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中有关规定，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。各地要结合本地实际，全面开展排查整治。对检查、检验、康复理疗领域，通过国家飞检、省内飞检等，查处欺诈骗保典型案例。二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材（附件1）的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为（附件2），严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

（二）强化大数据监管。国家医保局将开展大数据监管试点，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并联合公安部门下发各地核查。各地要坚持规定动作与自选动作相结合，一方面认真完成国家下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报；另一方面可结合当地实际，积极开展大数据监管，有针对性的开展筛查分析。加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。国家医保局将与公安部联合建立“医保-公安反欺诈监管系统”，并在部分地方试点运用。

（三）加强宣传曝光和舆情监测。各部门要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

（四）健全长效机制。各部门要将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。

六、工作安排

（一）启动整治工作。五部门联合下发关于开展打击欺诈骗保专项整治工作的通知，召开2023年全区打击欺诈骗保专项整治工作会议，对整治工作进行动员部署。（2023年6月完成）

（二）开展集中整治。按照当年整治重点，依纪依法依规开展联合整治工作。（2023年12月底完成）

（三）加强总结上报。各地（州、市）医保部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报。按季度填报医保基金工作情况统计表，2023年12月全面总结汇报专项整治行动情况。（2023年12月底完成）

七、工作要求

各级医保、检察、公安、财政、卫生健康部门要充分认识做好专项整治的重要性，加强协调联动，有力打击欺诈骗保行为。

（一）加强组织领导。各地成立专项整治工作领导小组，制定方案，细化举措，明确责任分工，保证工作成效。各单位严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，明确整治重点，细化责任分工，依法忠实履职。

（二）深化部门联动。要充分发挥各部门优势，强化部门合力，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等。要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。

（三）强化责任落实。要压实工作责任，建立健全评价考核机制。自治区医疗保障局将把专项整治工作开展情况与基金监管综合评价相衔接，自治区公安厅将把欺诈骗保专项行动纳入全区刑侦工作绩效考核。对积极作为、成效显著的地方予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的地方予以督导落实。

（四）强化保障措施。要加大对监督检查机构、人员、车辆等方面的支持力度，尤其是对大数据监管方面给予有力支撑，推动开发监管新工具、新方法，构建基金监管新格局。

联系人：

自治区医保局   买合木提·买买提   0991-8805027

自治区人民检察院   合孜尔哈孜·吾沙   0991-8803568

自治区公安厅   木合塔尔   0991-5656703

自治区财政厅   卫峄鹏   0991-2359276

自治区卫生健康委   亚尔买买提·斯拉依力   0991-8561834

附件: 1.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

     2.重点违法违规行为

相关链接：《2023年自治区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》政策解读