政府信息公开

一、《实施细则》何时试行？

答：自2025年3月起，依据《国家医保局国家卫生健康委国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（新医保规〔2025〕2号），对相关人员违法违规违约行为进行责任认定和记分管理。

二、制定《实施细则》的总体思路是什么？

答：借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”。

三、制定《实施细则》有何必要？

答：一是医保部门深入贯彻落实党中央、国务院决策部署的必然要求。二是解决医保基金监管现实难题的迫切需要。三是加强医保基金监管长效机制建设的一项创新举措，也是一项关键举措。

四、制定《实施细则》需要重点解决的难题是什么？

答：近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守法的医务等相关人员的保护。

五、《实施细则》对医务人员的主要影响是什么？

答：根据制度设计初衷和其他一些省份的实践，暂停、终止医保支付资格的只是全体医务人员中的极少数，绝大多数医生都能够通过主动承诺、引领示范、梯度记分警示教育，达到自我规范、自我约束的效果。2024年3月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合出台《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确“定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚”“定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚”。建立医保支付资格管理制度，引导医务人员从源头上加强诚信意识和自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能够有效防止犯罪行为发生，最大程度保护医务人员。

六、登记备案状态暂停或终止的相关责任人员会失业吗？

答：一般不会。登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。

七、定点医药机构相关人员主要包括哪些人员？

答：主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人等（即药品经营许可证上的主要负责人）。

八、相关责任人员的责任认定原则是什么？

答：医疗保障部门综合考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关责任人员进行责任认定，划分为一般责任、重要责任、主要责任。

对相关责任人员负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度认定遵循以下原则：

一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。

重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。

主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。

九、相关人员的医保支付资格如何获取？

答：医疗保障经办机构与定点医药机构签订协议后，在定点医药机构执业（就业）的相关人员即可按规定获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。

十、动态记分管理有哪些主要规定？

答：1.相关人员医保支付资格采用记分制，记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零，一个自然年度记分上限12分。记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。记分载入相关人员“一医一档”数据库，国家将实现跨机构跨区域联动、全国共享可查。

2.按照《实施细则》规定，相关人员根据负有责任认定程度分别记1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。

3.医疗保障经办机构依据记分情况，应对相关人员采取以下措施：累计记分未达9分的，由定点医药机构组织医保政策法规和医保知识学习培训；累计记分达到9分的，暂停医保支付资格2个月；累计记分达到10分的，暂停医保支付资格4个月；累计记分达到11分的，暂停医保支付资格6个月；累计记分达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案；单次记分为12分的，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。

十一、如何避免记分与处理面过大？

答：将记分范围限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理之后，才对相关责任人员予以记分。医保部门作出行政处罚，或作出相对较重的协议处理（比如解除协议、中止协议、处以违约金），这些都属于相对较重的处理方式，说明问题比较严重。采取这样的处理方式，处理面是相对比较小的，也有着更加严格的程序。这样就可以避免记分过于宽泛，防止处理面过大。

十二、什么是梯度式记分管理？

答：《实施细则》采用类似驾照的方式，根据违法违规行为的性质严重程度，区分性质，予以梯度式记分。轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用，不会对医务人员产生实质性影响。如果一般违法违规行为屡禁不止，有可能就会累计达到一定分值，产生实质性后果。但是对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。

十三、相关人员有记分修复需求时，修复途径有哪些？

答：1.自治区、兵团医疗保障部门建立完善支付资格记分修复管理信息平台，相关人员通过线上学习达到规定课时，每有效学习1次，减免1分，最多不超过3分。各级医疗保障部门结合修复申请情况，围绕医保基金使用法律法规、规章政策等，定期组织线下开展学习培训及考试，修复标准与线上修复标准一致。原则上自2026年起，学习培训修复全部采用线上进行；

2.相关人员可通过现场参与医保政策宣传活动等修复，利用医疗保障部门统一组织的医疗保障政策制度宣传活动时机，现场参与政策宣传、政策解读等，每有效参与一次，减免1分，最多不超过3分；

3.相关人员可通过投诉举报修复，发现违规使用医保基金获得举报奖励的减免2分；

4.相关人员可通过协助医疗保障部门开展医保基金使用检查、参与医保评审、调研等修复，每有效参与一次，减免1分，最多不超过3分；

5.相关人员可通过发表医保正能量文章修复，在地州、师市级报刊杂志、新媒体发表的减免1分；在自治区、兵团级报刊、新媒体发表的减免2分；

6.其他应予以修复的途径。

十四、登记备案状态分为哪些，不同状态会有哪些影响？

答：登记备案状态包括：正常、暂停、终止。

登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，其执业（就业）的定点医药机构按规定向医疗保障经办机构申报医保费用；登记备案状态暂停的相关责任人员暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算，急诊、抢救等特殊情形除外；登记备案状态终止的相关责任人员，终止其提供服务发生的医保费用结算；登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。

相关链接：关于印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的通知