政府信息公开

一、政策制定背景

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管、守护人民群众“看病钱”“救命钱”的决策部署，健全医保基金监管长效机制，提升监管精准性和高效性，依据《国家医保局国家卫生健康委国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），新疆维吾尔自治区医保局、卫健委、药品监督管理局和新疆生产建设兵团医保局、卫健委、药品监督管理局联合制定并发布《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（新医保规〔2025〕2号，以下简称《实施细则》），将于2025年3月30日起试行。

二、《实施细则》的主要内容

《实施细则》共13章70条。

第一章总则。主要为制定依据、适用范围及原则。

第二章责任分工。明确了医疗保障、卫生健康、药品监管行政部门，医保经办机构以及定点医药机构各方责任。

第三章协议管理。明确自治区/兵团医疗保障部门指导各统筹区开展支付资格管理工作；各级经办机构健全医保支付资格管理流程，加强基金审核。定点医药机构落实主体责任，建立制度、管理培训人员、做好备案承诺维护，并鼓励与内部激励挂钩。

第四章服务承诺。明确定点医药机构服务承诺的内容。

第五章登记备案。明确了登记备案内容，登记备案状态（正常、暂停、终止）。

第六章记分规则。相关人员记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。分为1-3分、4-6分、7-9分、10-12四个档次，结合行为轻重程度及涉及的责任金额进行记分。

第七章管理措施。明确了相关人员记不同分数值情况的处理措施。

第八章异议申诉。明确了相关人员对记分或登记备案状态结果存在异议时的申诉渠道。

第九章修复恢复。明确修复途径，包括线上线下学习培训，参与医保管理和政策宣传活动等修复方式。

第十章结算清算。定点医药机构应加强相关人员管理，对被医疗保障部门暂停或终止医保支付资格的相关责任人员，及时暂停或终止其为参保人员提供与医保基金使用相关的医药服务。

第十一章监督管理。明确医疗保障经办机构应自觉接受医疗保障行政部门的监督，做好定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作。

第十二章信息化建设。医疗保障经办机构要用好医保支付资格管理模块，优化完善智能审核和监控规则，健全工作标准和信息化管理工具，实现相关人员备案状态与结算系统联动。

第十三章附则。

三、《实施细则》适用人员范围

（一）定点医疗机构：

为参保人提供使用医保基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员（如医师、药师、护士、技师等）。

负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员（如医保办、收费处负责审核结算的人员等）。

（二）定点零售药店：

为参保人提供使用医保基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上载明的主要负责人）。

四、登记备案状态及影响

登记备案状态包括：正常、暂停、终止。相关人员经首次登记备案，状态即为正常。

（一）登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，医保基金按规定予以结算支付。

（二）登记备案状态为暂停或终止的相关责任人员，在暂停期或终止期内，除急诊、抢救等特殊情形外，提供医药服务发生的医保费用，医保统筹基金不予结算支付，但不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。

五、主要影响

《实施细则》的核心目的是“管住极少数，保护大多数”：

对绝大多数医务人员：通过梯度记分、警示教育、修复机制等方式，旨在起到警示、提醒、引导和自我规范的作用。绝大多数遵纪守法的医务人员不会受到资格暂停或终止的影响。这既是对其执业行为的规范，更是对其职业声誉和职业生涯的有力保护。

对极少数违规者：制度形成有力震慑，让严重违法违规者（特别是欺诈骗保者）付出高昂代价（暂停或终止资格）。

引导医务人员树立诚信意识、法治意识和自律意识，共同构筑医保基金安全防线。

六、医保结算资格暂停或终止不影响法定执业资格

登记备案状态暂停或终止仅影响其提供服务的医保费用结算资格，并不剥夺其依据《中华人民共和国医师法》、《护士条例》、《执业药师注册管理办法》等法律法规获得的执业资格和从事非医保结算范围内执业活动的权利。所在定点医药机构应妥善安排其工作交接，确保不影响参保人正常就医和医保费用结算。其工作岗位调整由机构根据内部管理规定和实际情况处理。

咨询处室：自治区医疗保障局基金监管处

联系电话：0991-8805027

相关链接：关于印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的通知