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2023年8月22日，自治区医保局联合自治区财政厅、自治区卫生健康委员会印发了《关于做好自治区基本医疗保险参保人员急诊医疗费用保障工作的通知》（新医保发〔2023〕49号，以下简称《通知》），现就有关政策解读如下：

一、出台背景

2023年1月，自治区本级和14个统筹地区职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊共济保障政策全部落地实施后，将我区职工医保参保人员急诊门诊医疗费用纳入保障范围。同时，各统筹地区现行的城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）普通门诊政策，已将居民医保参保人员急诊门诊医疗费用纳入保障范围。但是疆内不同统筹地区对院前急诊门诊医疗费用和急诊门诊死亡人员医疗费用医保报销政策存在一定差异。根据国家和自治区有关政策规定，结合自治区经济社会发展水平、医保基金收支实际，自治区医保局会同相关部门研究制定了《通知》，进一步规范我区急诊医疗费用医保报销政策，减轻参保患者医疗费用负担，提高统筹基金使用绩效。

二、《通知》的主要内容

《通知》主要包括急诊医疗费用保障的适用范围、待遇保障政策、医保结算方式等三部分。

（一）适用范围

自治区基本医疗保险参保人员因急、危、重症在医疗机构急诊治疗，发生的符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用。

（二）待遇保障政策

1.急诊病情分级标准按照《国家卫生计生委办公厅关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》（国卫办医发〔2013〕32号，以下简称《规范》）执行，急诊病情分为1级濒危病人、2级危重病人、3级急症病人、4级非急症病人。

2.符合1级濒危病人、2级危重病人病情标准或经急诊治疗无效死亡的参保人员医疗费用待遇标准。一是支付比例按照同级定点医疗机构住院支付比例予以支付。二是起付标准按照同级定点医疗机构住院起付标准的10%确定。同一医疗机构一次就医发生的急诊费用，起付标准只计算一次。多次就医发生的急诊费用，起付标准按照同级定点医疗机构多次住院起付标准的10%确定。三是急诊医疗费用纳入基本医疗保险年度支付限额，不计入个人普通门诊年度最高支付限额。四是急诊就医过程中提级达到1级濒危病人、2级危重病人病情标准的，提级前后发生的急诊医疗费用属于同一次就医，按照急诊病情最高分级待遇标准支付。

3.未达到1级濒危病人、2级危重病人病情标准参保人员医疗费用待遇标准，按照现行基本医疗保险普通门诊政策享受待遇。

（三）结算方式

一是参保人员在医保定点医疗机构发生的急诊医疗费用，由参保人员使用医保电子凭证或社会保障卡办理医保直接结算。二是参保人员在异地医疗机构急诊治疗的，参保地应视同已备案，允许参保人员按参保地急诊医保报销政策直接结算急诊医疗费用。因特殊原因未能医保直接结算的，急诊医疗费用可回参保地手工报销。三是参保人员因突发急、危、重症在非医保定点医疗机构或120急救车上急诊抢救的，急诊医疗费用可回参保地手工报销，待遇标准参照本《通知》执行。

三、相关工作要求

一是规范诊疗服务。定点医疗机构应按照《规范》对患者实施分级分类救治，在院内信息系统增加急诊分级级别标识，确保参保人员正常享受急诊待遇，并将急诊患者的病历、就医记录等资料妥善保管备查。同时，加强对急诊工作人员和医疗收费人员的业务培训，做好对急、危、重症患者的救治和费用结算工作。二是做好医保结算。定点医疗机构要按照要求及时完成院内信息系统改造，与医保信息平台做好数据对接，及时上传相关信息，方便参保人员医保结算；对急诊病情标准提级前已经结算的费用应做退费处理并重新结算，回退医保结算时不得回退急诊医嘱，医疗文书与系统数据时间保持一致。三是强化部门协同。医疗保障部门要深化医保信息平台应用，完善医保服务协议，加强医保结算管理，细化完善具体经办工作流程，确保政策按时落地执行；加强医保基金监督管理，依法查处违法使用医保基金的行为。卫生健康部门要督促指导医疗机构规范急诊医疗服务和流程，为急危重症患者提供及时、规范、有效的急救服务；同时要组织所属医疗机构，积极配合医疗保障部门及时完成内部信息系统改造，实现与医保结算系统的顺利对接。四是加强政策宣传。医疗保障、财政、卫生健康部门要利用各类媒体、采取多种形式做好政策宣传解读工作，各级医保经办机构、医疗机构要做好政策宣传和咨询服务，提高参保人员政策知晓度，积极主动回应社会关切。

《通知》自2023年12月1日起执行。近期，各级医保部门将开展政策宣传培训、信息系统对接改造等工作，确保政策如期落地执行。

附件：《国家卫生计生委办公厅关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》（国卫办医发〔2013〕32号）

相关链接：关于做好自治区基本医疗保险参保人员急诊医疗费用保障工作的通知