政府信息公开

各地、州、市医疗保障局：

根据《国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理工作的通知》（医保发〔2023〕23号）要求，为加快建立健全医用耗材医保准入制度，“十四五”期间建立全区统一的医保医用耗材目录，我们制定了《自治区基本医疗保险医用耗材支付管理工作实施方案》（以下简称《方案》）。现将《方案》印发给你们，请各地（州、市）医疗保障局，局机关各处室、直属事业单位认真贯彻执行。

自治区医疗保障局

2023年12月19日

自治区基本医疗保险医用耗材支付

管理工作实施方案

为贯彻落实《国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理工作的通知》（医保发〔2023〕23号），根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号），建立自治区基本医疗保险（以下简称“医保”）医用耗材支付管理制度，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，完整准确全面贯彻新时代党的治疆方略，坚持以人民健康为中心，坚持“保基本”的功能定位，依照整体设计、统筹规划的思路，规范医用耗材支付管理，明确纳入医保支付的医用耗材范围，动态调整医保医用耗材目录，提高医保基金使用效益，不断满足人民群众日益增长的健康需求。

二、工作目标

建立自治区基本医疗保险医用耗材支付管理制度，夯实医保支付管理基础；建立医保医用耗材支付目录，加强医保准入管理；完善医用耗材医保支付政策，稳妥有序推进支付标准工作；建立医保支付监测评估机制，加强医保基金风险防范；做好制度建立前后政策衔接，确保参保群众医保待遇不降低。

三、主要措施

（一）夯实医用耗材支付管理基础。落实国家医保医用耗材代码应用，及时按照国家医保局制定的医用耗材分类数据代码库做好更新，保证医用耗材代码应用的准确性，实现医用耗材带码采购、带码使用、带码结算、带码监管，确保医用耗材分类代码与国家一致。医药服务管理处负责提出长期耗材数据代码库更新需求，信息中心配合及时完成数据更新，保证医疗机构带码使用、带码结算；医药价格和招标采购处负责带码采购工作，并与自治区公共资源交易管理中心做好带码采购对接工作；基金监管处在监管过程中要对医用耗材进行带码监管；信息中心要提供国家医用耗材分类数据代码库并按要求进行数据整理。（完成时限：2024年3月底前）

（二）明确纳入医保支付的耗材范围。按照医疗服务价格改革“技术劳务与物耗分开”的原则，加强医疗服务价格项目与医用耗材支付联动，逐步将未被纳入医疗服务项目价格构成的一次性医用耗材按规定纳入医保支付管理范围。医药价格和招标采购处负责梳理并提供现行《价格规范》中可以单独收费的耗材（医用耗材通用名），并在今后按“技术劳务与物耗分开”的原则新增医疗服务价格项目。医药服务管理处负责按照可单独收费的耗材名单对照《诊疗项目目录》内耗材通用名，梳理出目录内可支付耗材，形成现行医保支付耗材目录，保障参保群众待遇不降低。（完成时限：2024年4月底前）

（三）逐步实行医保通用名管理。今后按照国家医保局制定的医保医用耗材通用名管理制度抓好落实。医药服务管理处负责对于已制定通用名的医用耗材，积极推进按通用名对医用耗材进行医保支付管理。对于尚未制定通用名的医用耗材，暂按现行分类与代码进行医保支付管理。医药价格和招标采购处负责提供的可单独收费的耗材名单，医药服务管理处负责使用该名单与国家医保医用耗材分类与代码库核准对应，国家已确定通用名的，按全国统一的通用名进行医保支付管理，未制定通用名的按现行分类与代码对应《诊疗项目目录》内耗材进行医保支付管理，形成现行医保支付耗材目录医用耗材基础数据库，信息中心负责按国家推送数据定期维护和日常数据维护。（完成时限：2024年5月底前、长期）

（四）制定医保医用耗材支付管理办法。基本医疗保险医用耗材准入和管理应始终牢牢坚持“保基本”的功能定位，尽力而为、量力而行，合理确定支付范围和支付标准，注重发挥医保基金的战略购买作用，将临床必需、安全有效、价格合理的医用耗材按程序纳入医保支付范围。医药服务管理处按照“临床价值不高、价格或费用远超基金和患者承受能力的医用耗材，以及非治疗性康复器具不得纳入医保支付范围”原则，对国家明确不得纳入医保支付范围的耗材，严格执行《国家劳社部等部委关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、服务设施范围和支付标准意见的通知》规定，制定《医保医用耗材支付管理办法》。（完成时限：2024年7月底前）

（五）稳步推进医用耗材目录准入管理。建立医用耗材医保准入制度，“十四五”期间按准入法建立全区统一的基本医疗保险医用耗材目录。医药服务管理处暂以国家医保医用耗材分类与代码为基础，向医保通用名管理过渡。按准入法扩大医用耗材支付管理范围，逐步将未被纳入医疗服务项目价格构成的一次性医用耗材按规定纳入医保支付管理范围。（完成时限：2024年10月底前）

（六）规范医保目录确定程序。建立科学规范、明晰高效、公开透明的目录确定机制，完善医用耗材评价规则和指标体系。医药服务管理处负责制定《医用耗材纳入医保支付范围的工作规范》，组织医用耗材、临床、医保管理、技术评估等方面专家及行业协会，通过规范的评审程序，将符合条件的医用耗材按程序纳入目录，评审结果及时向社会公开。优先将符合现行支付政策的集中带量采购中选耗材纳入目录。并在《医用耗材纳入医保支付范围的工作规范》明确独家或高值产品准入规范。（完成时限：2024年10月底前）

（七）建立动态调整机制。综合考虑医用耗材的技术进步、临床使用情况、价格费用水平、医保基金和参保人员承受能力等因素，实现有进有出的动态调整。及时增补必要的新技术产品，退出临床可被更好替代、经济性不佳、被有关部门列入负面清单以及其他不符合医保要求的产品。医药服务管理处负责在制定《医用耗材纳入医保支付范围的工作规范》时，明确动态调整机制原则、方法及程序。（完成时限：长期推进）

（八）统筹优化支付政策。自治区统一确定医用耗材医保支付分类管理（全额支付和部分支付），确定部分支付耗材先行自付比例。推动支付政策更加科学精细化，逐步淘汰单纯依据费用水平分段支付、一刀切定额或限额支付等较为粗放的支付政策。医药服务管理处负责确定医用耗材医保支付分类管理和先行自付比例。（完成时限：2024年9月底前）

（九）稳妥有序推进医保支付标准工作。积极探索制定医用耗材医保支付标准，并动态调整。完善支付标准与集中采购价格协同机制，集中带量采购中选产品按相关规定确定支付标准。探索以准入谈判等方式合理确定部分高值医用耗材支付标准。对功能和用途相同、材质和特征相似、临床可相互替代、医保管理趋同的医用耗材，制定统一的支付标准。医药服务管理处与医药价格和招标采购处建立协同机制，联动挂网价格，确定集中采购中选耗材支付标准，并探索挂网价格与目录其他耗材价格联动，动态调整支付标准。（完成时限：长期推进）

（十）协同推进支付方式改革。医药服务管理处负责建立医用耗材医保支付管理与DRG、DIP支付方式改革等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。统筹考虑医用耗材的支付范围、支付标准及支付政策，及时完善总额预算、病种/病组付费标准等。（完成时限：长期推进）

四、工作要求

（一）加强组织领导。深刻认识加强医用耗材医保支付管理的重要意义，切实加强组织领导，统筹安排资金，强化人员保障和技术支撑，做好医用耗材医保支付管理与价格项目管理、支付方式改革等政策联动。统筹药品、医用耗材、医疗服务项目三大目录管理，健全管理机制和规则，协同推进，确保工作平稳规范开展。

（二）建立医保支付监测评估机制。定期对全区医用耗材医保准入情况、医保基金支付情况、患者负担情况以及线上采购情况、网采率进行监测、统计、分析，重点对临床使用多、基金消耗大以及患者负担重等的医用耗材进行监测。

（三）建立风险防控机制。建立医用耗材医保支付范围调整的风险防范机制，对基金安全、患者待遇作长周期精准测算，针对可能发生的风险制定预案，特别是涉及调出支付范围品种的，要做好替代保障，维护患者权益。加强政策宣传解读和舆论引导，努力营造良好的舆论环境。

（四）落实备案管理，提升制度的统一性和规范性。医用耗材支付目录出台前向国家医疗保障局报备。通过“走出去、请进来”的方式与兄弟省份医疗保障部门采取区域联盟或协作的方式，探索建立联盟或区域内统一的耗材目录和支付标准。

（五）做好政策衔接，强化宣传引导。本方案所指医用耗材是指医疗器械主管部门注册或备案，获得上市资格，且可以单独收费的耗材。各级医疗保障部门要严格落实国家医保局工作部署，加强统筹协调和科学测算，做好医保医用耗材支付管理调整前后的政策衔接，维护基金安全，努力使患者总体负担不增加，待遇水平不降低。