政府信息公开

问1.什么样的医疗费用医保可以报销？

答：一般情况下，医保费用的报销遵循以下规则，只要符合这些规则的医疗费用，就可以报销：正常享受待遇期内（医保没断缴）；在定点医药机构就医购药；符合医保报销范围；在起付线以上和封顶线之内。相对的，在规则外的费用就不可以报销。

问2.什么是医保报销范围？

答：由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于医保报销范围内的，可以按规定进行报销；不属于的，医保不予报销。

问3.什么是“起付线”和“封顶线”？

答：起付线指的是医保基金的起付标准，是参保人员在定点医疗机构实际发生在医保报销范围内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线也各不相同。

封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

问4.如何计算医保报销金额？

答：参保人就医后，发生了药品、诊疗等费用，其中药品又包括“甲类”药品和“乙类”药品，那么报销的方法是：乙类药品扣除先自付后的费用，加上“甲类”药品全部费用，再加上诊疗等费用中符合医保规定的费用，可用于累计参保人当年的起付线。对于超过起付线、未达封顶线的费用，依据患者本人参保类型、就医医院级别等按规定比例报销。

简单来说：医保报销的钱=（“甲类”药品的全部费用+乙类药品扣除自付后的费用+其他符合医保报销的费用-起付线）×相应的报销比例。

问5.参保人的医保报销费用，如果超出基本医保封顶线的费用怎么办？

答：超过基本医保封顶线的部分，可根据实际医疗费用负担情况，纳入职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。

我区职工大额医疗费用补助政策范围内费用支付比例达到90%，封顶线各统筹区不同，大部分统筹地区在30万左右。城乡居民大病保险政策范围内费用支付比例按照费用发生额分段报销，最低可报销60%，最高可报销80%，不设封顶线。

大病保险对困难群体给予倾斜，特困人员（含孤儿）、低保对象起付线降低50%，各分段报销比例提高5个百分点。在过渡期内，农村易返贫致贫人口大病保险倾斜政策与低保对象保持一致，进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。同时，还可以申请获得相应医疗救助。

问6.同样是医保参保人，为什么有时候报销比例不一样？

答：可能有以下几种情况：

（1）不同等级的医疗机构，报销比例有所差异。从效率上讲，有序就医是社会最优选择，国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用，在基层医院报销比例比在大医院高，而且基层医院的起付线也设置得比大医院低。因此同样类型的参保人在不同等级的医疗机构里产生的医疗费用，报销比例会不同。

（2）在就诊的医疗机构等级相同的条件下，职工医保和居民医保的报销比例不同。由于职工医保与居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别，职工医保年均缴费要几千元，居民医保年人均缴费只有几百元，因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构的等级相同的情况下，职工医保的报销比例要高一些，报销的钱也多一些。

（3）在医疗机构和参保类型都相同的情况下，职工医保的参保人是否在职也会对报销比例有影响。一般来说，退休人员的报销比例比在职职工的高。

（4）在同等级的情况下，公立医院和民营医院报销比例一致。医保政策规定，只要是在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人的身份（职工、居民，在职、退休等）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。

因此参保人完全不用担心去民营医院看病报销得少，可以根据自己的需要来选择医院。

问7.这些情况下，医保不能报销，您都知道吗？

答：按照《中华人民共和国社会保险法》《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（1）应当从工伤保险基金中支付的。

（2）应当由第三人负担的。

（3）应当由公共卫生负担的。

（4）在境外就医的。

（5）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

比如：因打架斗殴产生的医疗费，就属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在治疗费用结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的。

再如：自己无过错情况下发生的车祸。一般来说，医保不予报销。交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不予报销。如果有第三方责任人的情况下，参保人自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉嫌欺诈骗保，是违法行为。

问8.如果参保人发生车祸，第三方责任人逃逸，目前找不到，医疗费用只能自己出吗？

答：如果肇事者逃逸无法找到，医保基金可以先行支付参保人的医疗费用。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

问9.职工医保和城乡居民医保诊疗项目如何报销？

答：职工医保和城乡居民医保诊疗项目分别按支付、部分支付和不予支付进行规定，“支付”类诊疗项目按统筹地区政策规定比例报销；“部分支付”类诊疗项目个人先支付10%，再按统筹地区政策规定比例报销；“不予支付”类诊疗项目由个人自费。由医疗机构自主定价的新增诊疗项目，医保不予支付，由个人自费。

问10.参保人使用医保医用耗材如何报销？

答：对医保不予支付的诊疗项目，无论使用哪类耗材，医保均不予报销。在开展医保支付的诊疗项目时，诊疗项目中无除外可收费耗材的，耗材不允许单独收费，诊疗项目中明确除外可收费的耗材可另行收费。

问11.如果忘带社保卡或社保卡丢失、损坏了，医疗费用应如何报销？

答：参保人在定点医药机构就医购药时，忘带社保卡或社保卡丢失、损坏了，参保人可以使用医保电子凭证办理医保报销结算。参保人可通过国家医保服务平台APP、新疆医保服务平台APP、支付宝、微信小程序等渠道激活医保电子凭证。

问12.医生说医保对住院天数有限制，要求住院14天后先办理出院，然后自费7天之后再次办理入院，医保有这样的规定吗？

答：医保部门没有对住院天数进行限制的规定。住院天数是医疗机构根据患者病情及医院管理规定来确定的，医保部门不得干涉临床诊疗行为。

问13.参加职工医保后，参保人能够享受怎样的报销待遇？

答：参保后享受门诊、住院等医疗保障待遇。职工医保门诊，包括普通门诊以及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等待遇。同时，还具有个人账户。

职工医保住院保障，政策范围内住院费用报销比例达到80%左右。

问14.职工普通门诊待遇政策有哪些？

答：职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊进行疾病诊断、治疗、购药等发生的政策范围内的医疗费用，单次超过一定限额以上的部分，在普通门诊年度限额内由统筹基金按比例给予支付。

普通门诊统筹基金单次起付标准原则上按照同级医疗机构首次住院起付线的10%确定，多次在普通门诊就医的从第二次起降低至首次住院起付线的5%；单次最高支付限额按照一、二、三级医疗机构分别为300元、800元、1300元，年度最高支付限额为4000元。

普通门诊在一、二、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为80%、70%、60%，对退休人员给予不超过5个百分点的倾斜。未定级医疗机构参照一级医疗机构执行。

问15.参保人员门诊急诊抢救待遇政策有哪些？

答：（一）参保人员在医保定点医疗机构急诊治疗后转入住院治疗的，急诊门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算，按一次住院执行相关医保报销政策。

（二）参保人员在医保定点医疗机构急诊治疗后未转入住院治疗的，急诊门诊医疗费用按职工基本医疗保险门诊共济和城乡居民基本医疗保险普通门诊相关医保政策享受待遇。

（三）经急诊治疗无效死亡的参保人员，急诊门诊医疗费用可按住院执行相关医保报销政策。

（四）参保人员急诊门诊医疗费用纳入医保报销的支付比例，按照就医定点医疗机构等级对应的医保报销政策执行。

问16.职工和居民门诊慢性病病种及待遇政策有哪些？

答：自治区医疗保障行政部门按照适应我区居民疾病谱变化、诊疗规范有效、基金可承受等原则，经组织专家论证，将部分需长期在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入门诊慢特病保障范围，制定全区统一的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病病种目录》，各统筹地区综合考虑现有病种、疾病发生率、基金承受能力等因素，在《病种目录》内自行选择确定职工医保和居民医保的门诊慢特病病种。

问17.职工日间手术待遇政策有哪些？

答：日间手术统筹基金单次起付标准按照同级定点医疗机构统筹基金住院起付标准的10%确定，结算标准以内符合统筹支付范围的费用，按照统筹地区职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险普通住院支付比例执行，统筹基金累计计入个人住院统筹支付定额。

问18.什么是职工医保个人账户？

答：职工基本医疗保险个人账户是以参保人名义建立的保险账户，属个人所有，由个人按照基本医疗保险的有关规定使用。个人账户实行社会保障卡管理，也就是大家通常称的医保卡，不得提取现金，个人账户的资金和利息归个人所有，可以结转和继承。

◆职工医保个人账户支付下列费用：

（1）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（2）参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。

职工医保个人账户资金可以实行家庭成员共济，由参保人员本人向医保经办机构进行共济人员备案，并签署个人账户家庭成员共济承诺书、资金使用授权书。

个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

问19.参保人员如何到定点零售药店配药或购药？

答：参保人员可凭处方及医保电子凭证或社会保障卡到定点零售药店按规定配药或购买符合个人账户支付范围内物品，费用直接由定点零售药店划扣社会保障卡上个人账户资金。个人账户使用完后，由参保人员使用现金支付。

问20.职工医保参保人员慢性病是否需要选择定点医疗机构？

答：目前，我区已取消门诊慢性病选择定点就医政策，参保人可在任意一家具备相应门诊慢性病病种服务资格的定点医疗机构就医。

问21.中断缴费后，还能享受医保待遇吗？

答：中断缴费后，从中断次月起，就不能享受住院、门诊等报销待遇，但仍可以在药店使用个人账户买药。

问22.中断缴费后，医疗保险年限会清零吗？

答：中断缴费后，医疗保险缴费年限是不会清零的，因为在长期的医疗保险缴费过程中，可能会因为各种原因导致中断缴费，但实际缴费年限是可以累计计算的，不会随医保中断缴费而清零。

问23.参加居民医保后，参保人能够享受怎样的报销待遇？

答：参保人在参加居民医保后，在正常享受待遇期内于定点医药机构就医的，持医保电子凭证或社会保障卡进行刷卡即时结算。其中符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。从我区医保报销平均情况看，住院保障方面，居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右。门诊保障方面，居民医保普遍开展了普通门诊统筹、门诊慢性病保障。

问24.居民医保待遇享受是什么时间？

答：城乡居民基本医疗保险以一个自然年度为一个保险责任期。按规定时间缴纳城乡居民基本医疗保险费的参保人，按自然年度享受城乡居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。已进入医疗保险待遇期的，个人缴费不退费。

问25.刚出生的婴儿，在医院看病发生的费用是否能报销？

答：加快推动落实“出生一件事”集成化办理，新生儿原则上在出生后90天内按规定参保缴费，自出生之日起所发生的符合规定的医疗费用均可纳入医保报销范围。

问26.城乡居民基本医疗保险高血压、糖尿病门诊用药待遇有哪些？

答：我区完善城乡居民基本医疗保险高血压糖尿病门诊用药保障，通过依托二级及以下基层医疗机构，统筹“两病”用药成本、用药规范、用药供应各环节，将未纳入门诊慢性病的“两病”患者降血压、降血糖用药纳入门诊统筹保障范围，政策范围内支付比例不低于50%。