政府信息公开

各定点医疗机构：

根据《关于开展2022年度乌鲁木齐地区协议管理两定机构联合考核工作的通知》(兵医保中心〔2023〕1号)安排，兵团医疗保障事业管理中心、自治区医疗保障事业发展中心、乌鲁木齐市医疗保障事业发展中心联合对乌鲁木齐地区定点医疗机构开展了2022年度协议管理考核工作(以下简称“联合考核”)。现将联合考核情况通报如下：

一、联合考核总体情况

2022年度联合考核定点医疗机构共595家(三级医疗机构32家、二级医疗机构40家、一级及以下医疗机构523家),其中兵团本级159家、自治区本级326家、乌鲁木齐市502家、第十一师111家、第十二师76家，各统筹区定点医疗机构互有交叉。通过医疗机构自查、查看佐证材料、经办日常管理及台账等，对定点医疗机构医保政策执行、制度建设、医保服务质量、医保信息管理、医保政策学习宣传、群众满意度等情况进行了检查考核。一年来，各定点医疗机构克服疫情等不利影响，为乌鲁木齐地区广大参保人员提供了安全、有效的医药保障服务，积极配合自治区、兵团和乌鲁木齐市医保部门做好各项医保工作，医保管理有序，政策执行较好，医保服务水平不断提升。

(一)医保组织机构健全，管理制度不断完善。大多数定点医疗机构对医保工作较为重视，成立了专门的医保工作领导小组或医保管理委员会，有专职院领导分管医保工作，有专人负责医保工作，制定切实可行的医保管理制度，明确医保岗位职责和奖惩措施，进一步规范医护人员医保服务行为。

(二)强化医保政策培训，提高医保管理水平。部分医疗机构能够按照医保部门管理要求，不断提高医保管理水平，确保医保工作高效、有序、顺利开展。如新疆医科大学附属肿瘤医院、经济技术开发区(头屯河区)第一人民医院、新疆维吾尔自治区第一济困医院及新疆老年病医院等，梳理各统筹区医保政策，精心制作培训课件，及时开展院内培训；新疆医科大学第六附属医院等，开展住院患者满意度调查，每季度总结通报问卷结果，对患者不满意的地方认真分析原因、及时落实整改。乌鲁木齐市第一人民医院(乌鲁木齐儿童医院)等，定期召开医保工作总结会，重点分析医保运行情况，针对问题及时整改，不断提升医保服务水平。

(三)认真开展医保政策宣传，提高患者政策知晓率。大部分定点医疗机构在醒目位置设置医保政策宣传栏、医保结算窗口，公布医保结算工作流程，张贴打击欺诈骗保海报，公布医保投诉咨询热线，为参保群众提供了优质高效便捷的服务。新疆医科大学第一附属医院、新疆维吾尔自治区人民医院、新疆医科大学第五附属医院、新疆维吾尔自治区中医院、新疆生产建设兵团医院、乌鲁木齐第一人民医院分院等，能适时更新政策宣传内容，对门诊共济保障政策、跨省异地就医政策及医保电子凭证激活使用等积极开展宣传，政策宣传较为全面。

二、存在的主要问题

(一)医保服务管理不到位。一是医保管理制度不健全。部分一级及以下医疗机构制度未按要求上墙公示，个别DRG付费医疗机构病案管理不严，存在DRG入组错误；二是未按要求悬挂统一的医保定点标识牌。部分医疗机构仍使用旧标识牌，或落款单位不全、名称有误；三是未及时更换医保监督牌。部分医疗机构仍使用改革前的医保监督牌，监督举报电话已失效；四是未公布医保部门投诉举报电话，部分机构投诉举报电话为院内电话；五是医保宣传栏政策更新不及时，部分医疗机构不同程度缺少跨省异地就医直接结算、门诊共济保障等政策内容；六是少数医疗机构未向患者提供住院费用日清单，未履行自费药品耗材等患者知情同意签字手续；七是外伤承诺书未使用协议约定的统一格式。

(二)医保电子凭证结算率较低。大部分医疗机构宣传推广使用医保电子凭证力度不够，未充分发挥医保电子凭证方便快捷、利民便民、通用高效的优势作用。国家医保局要求各统筹区医保电子凭证结算率每月需达30%以上，经统计，2022年度乌鲁木齐地区所有定点医疗机构医保电子凭证结算率仅为5.43%,其中：三级医疗机构平均结算率为4.21%,低于平均结算率的有10家；二级医疗机构平均结算率为7.8%,低于平均结算率的有20家，全年未使用医保电子凭证结算的1家；一级及以下医疗机构平均结算率为6.46%,低于平均结算率的有148家，全年未使用医保电子凭证结算95家。

(三)医保结算清单上传不及时。国家医保局要求所有定点医疗机构2022年8月起全面上传医保结算清单数据，经系统数据筛查，595家机构中仅有288家上传率达到95%,其余机构均不达标。其中，已开展DRG付费的机构，如中国人民解放军新疆军区总医院、新疆军区总医院(北京路医疗区)、武装警察部队新疆生产建设兵团总队医院、乌鲁木齐青峰骨科医院(有限责任公司)、乌鲁木齐爱尔阿迪娅眼科医院医保结算清单及时上传率均不达标。

(四)医保实名制就诊落实不严。经数据筛查，发现部分医疗机构违反协议关于医疗机构执行实名就医和购药管理的规定，未核验参保人员的有效身份凭证，未做到人证相符，存在死亡人员仍有就医信息的情况，造成了医保基金的流失。

(五)诊疗及用药不规范。一是降低入院指征。部分定点医疗机构存在将可在门诊疾病收住入院的情况。二是限制性药品使用不当。未严格执行医保药品目录中限制性药品使用规定，超限定范围用药。三是存在过度诊疗行为。个别医疗机构开具检查项目与病情无关，存在重复检查、过度治疗现象。四是理疗、治疗类项目过多。部分医疗机构住院开具推拿、按摩、针灸等项目，诊断无依据，随意扩大治疗范围。五是部分医疗机构门诊处方管理不规范，用药处方与诊断不符，开具的慢性病中药处方的功效主治与慢性病病种不符等。

(六)收费行为不合理。日常监督检查中，部分医疗机构存在费用清单、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合的情况，如个别医院开具的C-反应蛋白测定、静脉采血、螺旋CT单次多排扫描等医嘱时间为出院时间之后。重复收费、超标准收费、分解项目收费、随意提高住院护理级别、乱记床位费等现象依然存在，如个别医院单日开具的“中频脉冲电治疗”金额超40元，超《诊疗目录》规定的上限，“留置导尿”计费数量大于患者实际住院天数。

(七)患者满意度较低。结合国家开展“医保不合理限制”自查整改情况，依据“医保不合理限制”调查问卷的结果和患者各类投诉、信访信息，经汇总信息，部分机构仍存在一定程度地推诿患者，以医保管理为由对患者就医、购药等进行限制。

三、考核结果及应用

根据定点医疗机构自查报告、合理定额使用、医保信息化标准化应用、佐证材料及日常违规台账等情况，考核小组确定了2022年度乌鲁木齐统筹地区定点医疗机构协议管理考核成绩。经评定，乌鲁木齐国际医院等595家定点医疗机构考核均为合格机构。587家考核分数在80分以上(含80分)的合格机构，质量保证金全额返还；8家考核分数在79—65分的(含65分)的合格机构，每少1分质量保证金返还比例降低1个百分点。

四、工作要求

(一)定点医疗机构要认真落实医疗服务协议的管理要求，结合此次考核中发现的问题，全面深入对照整改，不断规范医疗服务行为，提高服务水平，努力为参保人员提供更加安全、合理、高效、便捷的医疗服务。

(二)定点医疗机构要进一步规范医疗服务行为，落实好医保管理要求，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理诊疗，合理收费，进一步适应DRG医保支付方式改革的新变化、新要求，规范医疗服务行为和医师医保行为，做好住院病历、门诊慢性病处方管理规范等。

(三)定点医疗机构要在醒目位置悬挂统一的医保标识牌，规范公布自治区、兵团、乌鲁木齐市三方医保投诉举报电话，畅通投诉举报渠道，进一步加大异地就医等医保政策宣传力度，动态更新医疗保障政策宣传栏，充分发挥医保基金效能，将利民惠民的事办实办好。

(四)定点医疗机构要深入开展信息化建设，按照国家标准建设并完成全量接口改造，确保信息系统平稳高效运行，助力全方位、全流程、全环节智能监控；要推动医保电子凭证在医保服务领域的广泛应用，提高参保人员激活率、定点医疗机构使用率和医保结算率，促进医保服务更加便捷惠民。

附件：1.考核合格全额返还质量保证金的医疗机构名单；

  2.考核合格部分返还质量保证金的医疗机构名单和考核成绩

新疆生产建设兵团医                      新疆维吾尔自治区医

疗保障事业管理中心                      疗保障事业发展中心

                                    (新疆维吾尔自治区医疗保

                                                    障基金监管事务中心)

             乌鲁木齐市医疗保障事业发展中心

                   2023年3月28日