政府信息公开

农工党新疆区委会：

您委提出的《关于进一步完善我区医疗服务保障体系建设的提案》收悉。现将研究办理情况答复如下：

近年来，全区各级医保部门始终坚持以人民为中心，认真贯彻落实《自治区党委自治区人民政府关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见》，健全多层次医疗保障体系，推动医保、医疗、医药协同发展和治理，实现待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷，各项工作取得新进展新成效。

一、着力构建高质量医保服务体系。一是完善基本医保待遇保障政策。稳步提高基本医保待遇水平，职工医保、居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别达到83.62%、76.33%。全面实施职工医保门诊共济保障改革，自治区本级和14个统筹地区全部落地。2024年将优化调整职工医保门诊共济保障政策，进一步减轻门诊医疗费用负担。印发《关于规范全区基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》，制定全区统一的《门诊慢特病病种目录》《门诊慢特病待遇认定标准》。出台参保人员急诊医疗费用保障政策，明确适用范围、报销政策和结算方式。持续深化城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障，政策范围内报销比例达到62.33%。积极应对人口老龄化，在乌鲁木齐市开展长期护理保险制度试点。二是深化药品、医用耗材采购制度改革。全面落实国家集中采购任务，主动参与省际联盟带量采购，联合兵团组建“南北中”三个区域集采联盟。集采改革以来，全区共组织参与集采药品32批1349种（含国家集采接续等品种215种），平均降价超50%；耗材42批103种，平均降价超60%，累计为群众减负近200亿元。三是深化医疗服务价格改革，动态调整352项医疗服务项目价格，其中下调检查类项目59项，平均降幅20%；上调项目293项，平均增幅37%，医务人员技术劳务价值得到体现。四是开展医保支付方式改革三年行动计划，全区符合条件开展按病组（DRG）、按病种分值（DIP）付费的医院1476家，已启动1263家，覆盖率达85.57%。实施改革地区医疗机构住院病种覆盖率为80.40%，质控通过率达99.13%，医保基金覆盖率达83.63%，医疗机构内部管理更加规范，医保基金绩效不断提升。五是推进医保经办政务服务事项全程网办，实现居民医保参保登记、参保信息变更等8项高频事项“跨省通办”，医保关系转移接续等6项事项“疆内通办”，完成互联网线上业务214万笔。积极推进“两结合三赋能”工作，完善数据基础制度，丰富应用场景。2023年，自治区医保信息平台完成医保结算1.38亿笔、结算医疗费660.3亿元，其中医保基金支付351.3亿元。

二、构建共建共治共享的医保治理新格局。一是改革完善医保基金监管体系。自治区医保局联合检察院、财政厅、卫健委等部门印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的常态化监管体系。强化医保、卫生健康、公安、市场监管等部门的医保基金协同监管，切实保护好人民群众的“治病钱”“救命钱”。二是创新基金监管方式。制定《自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，奖励金额由原来最高10万元提高到20万元。每年4月组织开展医保基金监管集中宣传月活动。依托全国医保信息平台推进智能监管子系统，对医保基金使用实行事前、事中、事后全过程智能审核和监控，2024年实现县（市、区）智能监控全覆盖。三是依法严厉打击欺诈骗保行为。加强日常监督检查，连续五年现场检查全覆盖，累计处罚和追回违规使用医保基金14.9亿元。2023年，共检查10415家医药机构，暂停医保服务协议/结算830家、解除医保服务协议139家，处罚和追回违规使用医保基金3.5亿元。加强行纪衔接、行刑衔接，2023年向司法机关移交违法医药机构7家、参保个人25人，向纪检监察机关移交290例。全区公安机关部署开展严厉打击欺诈骗保违法犯罪专项行动，共立欺诈骗保案件15起，破15起，抓获犯罪嫌疑人16人，涉案资金289.56万元，追赃挽损121万元。

三、提升医保管理服务质效。一是抓好五级经办服务体系建设。紧盯2024年自治区十大民生实事之一的经办服务体系建设，把医保服务职能和服务事项下沉至乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务点，建设乡镇、村级医保经办基层云服务点位3000个，群众在家门口就能享受到所需医保服务。二是开展医保数字化发展专项行动。推广应用人工智能、区块链、云计算等新技术，提升医保一体化经办、便捷化服务、智能化监管和科学化决策能力。深入推进“两结合三赋能”，推动医保移动支付、电子处方流转、医保电子凭证全流程深化应用，为参保群众和定点医药机构提供更加便捷、高效、满意的医保服务。三是动态调整医保目录，开展诊疗项目、医疗机构制剂、民族药纳入医保支付范围论证工作，逐步将更多诊疗项目、医疗机构制剂、民族药纳入医保支付范围，有效减轻个人医药费负担。

四、推动医保、医疗、医药“三医”联动。一是深化医药卫生体制改革。落实自治区深化医药卫生体制改革任务分工，进一步强化“三医联动”的协同性与一致性，促进医保、医疗、医药等方面制度政策的衔接以及医保与医疗服务体系的良性互动，为群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加安全可靠优质便捷的医疗保障提供政策支撑。二是落实各级公立医院功能定位，加快分级诊疗制度落实。推动自治区人民政府办公厅印发《自治区推动公立医院高质量发展实施意见》，自治区党委办公厅、自治区人民政府办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的实施方案》《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的若干措施》的落实，力争到2035年，基本形成体系完整、分工明确、功能互补、连续协同、运行高效、富有韧性的整合型医疗卫生服务体系。三是加快医联体建设。全面推进紧密型县域医共体建设，紧密型县域医共体占比达到61.8%，力争到2027年实现全覆盖。推进医保支付方式改革，实行医共体医保支付总额管理，落实家庭医生签约付费医保支付政策，探索中医特色的医保支付方式，提升基层医疗卫生机构医疗服务能力。制定自治区紧密型城市医疗集团建设实施方案，在哈密市、克拉玛依市开展试点。推动紧密型城市医疗集团、医共体内建立健全统一的药品采购目录和供应保障机制。促进县域医共体内上下级医疗机构用药衔接。四是抓好集中带量采购。开展国家和省级组织药品、耗材集中带量采购，推动“南北中”区域联盟集中采购，实现集采药品数累计达到1200个，医用耗材品种不少于110种，扎实落实中选结果的采购和使用。常态化开展药品耗材分类挂网采购，2024年实现药品、高值医用耗材网采率分别达到90%、80%。五是抓好动态价格调整。一方面，修订完善自治区医疗服务价格动态调整机制，进一步理顺医疗服务比价关系，引导医疗资源合理配置。另一方面，规范管理医疗服务价格项目。修订完善自治区新增医疗服务价格项目管理办法，建立目标导向的价格项目管理机制，促进医疗新技术发展和临床应用。推动2024版医疗服务价格项目目录及医用耗材目录制定工作。

感谢您对自治区医疗保障工作的关心和支持。

自治区医疗保障局

2024年4月3日