政府信息公开

为深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作和加强医保基金监督管理的重要指示批示精神，按照自治区党委、政府的要求，根据自治区医疗保障局和自治区十部门印发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》，2023年我们组织14个飞行检查组赴14个地（州、市）36个县（市、区）对50家定点医疗机构（三级医疗机构10家、二级医疗机构30家、一级及以下医疗机构10家）开展飞行检查（简称“飞检”），从检查情况看，各地定点医疗机构能够健全内部管理制度、规范医务人员诊疗行为，但仍然发现一些问题，现将有关情况公告如下：

一、飞行检查发现的主要问题

飞行检查组在检查中发现，被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金4千万元。具体如下：

（一）医保管理方面

一是部分医疗机构负责人及科室负责人对依法依规使用医保基金认识不足，医保、物价管理等工作人员对医疗服务价格及医保政策理解不到位，导致不能合理把握医保政策和政策执行。二是内部管理制度不健全、不严密、常态化自查自纠不深入，违规使用医保基金时有发生。

（二）医保基金使用方面

飞行检查组发现主要存在问题：一是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，32家医疗机构存在此类问题。二是重复收费，31家医疗机构存在此类问题。三是超标准收费，28家医疗机构存在此类问题。四是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查超量开药，25家医疗机构存在此类问题。五是超限制用药，17家医疗机构存在此类问题。

（三）财务管理方面

部分定点医疗机构药耗管理不规范，存在进销存不符的现象，主要为药品、一次性耗材进销存结算数量大于实际购进数量。

二、飞行检查整改落实情况

自治区医保局飞检组将检查发现的问题移交被检地后，地方医保部门认真落实工作要求，组织力量逐一复核，依法依规依约处理存在问题的定点医疗机构。截至目前，已追回医保基金2992万元，对7家定点医疗机构处行政罚款243万元，对12家定点医疗机构处违约金40万元，部分问题仍在进一步复核处理中。同时，根据飞检查出问题情节的轻重程度，各地医保部门依法依规相应作出约谈、责令整改、通报批评、暂停和解除医保服务协议、移送司法机关和纪检监察机关等处理处罚。各被检定点医疗机构主动认领问题，通过对责任人员进行内部惩戒、全面清理不合规不合理诊疗收费项目、建立健全规范医保基金使用的管理措施等方式，举一反三推进飞检后续整改工作。

总体看，2023年飞检主要聚焦医疗资源较丰富的大中型定点医疗机构，核查出这些机构在医保基金使用方面存在的典型问题，督促其严肃、全面、扎实整改，在规范医保基金使用行为方面取得了阶段性成效。自治区医保局将持续加强对飞行检查整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效，并在全区范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。