政府信息公开

新医保规〔2026〕2号

各地、州、市医疗保障局，各师（市）医疗保障局：

现将《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》印发给你们，请遵照执行。

新疆维吾尔自治区医疗保障局  新疆生产建设兵团医疗保障局

2026年5月20日

新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗

保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准

第一条为规范医疗保障基金使用监管行政执法裁量尺度，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保障公民、法人和其他组织的合法权益。根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等法律法规和规定，结合实际，制定本裁量基准。

第二条本基准所称医疗保障行政处罚裁量权，是指自治区、兵团各级医疗保障行政部门（以下简称“医疗保障行政部门”）在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，依据法律、法规、规章等规定，在法定行政处罚种类、幅度内，综合考量违法行为的事实、性质、后果、情节、社会危害程度以及当事人主观过错、改正措施等因素，决定是否给予行政处罚、给予行政处罚种类及处罚幅度的权限。

第三条医疗保障行政部门实施行政处罚适用本基准。

地（州、市）、师市医疗保障行政部门可以依照法律、法规、规章以及上级医保部门制定的裁量基准，合理细化量化本行政区域内的行政裁量基准，但不能超出上级行政机关划定的阶次或者幅度。

违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为，自治区、兵团在同一区域的行政处罚种类和幅度应当基本一致。

第四条行使医疗保障行政处罚裁量权，应当符合立法目的，以事实为依据，综合考虑经济社会发展状况、当事人主客观情况等相关因素，遵循合法合规、公平公正、合理、过罚相当的原则，实现政治效果、社会效果、法律效果的统一。

第五条要树立包容审慎的执法理念，行使行政处罚裁量权，应当坚持处罚与教育相结合、执法与普法相结合，

将普法宣传融入行政执法全过程，教育和引导公民、法人或者其他组织尊法学法守法用法。

第六条根据违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章行为的情节和社会危害程度，将违法行为划为不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、一般处罚、从重处罚等裁量阶次。

符合法定不予处罚情形的，依法不予处罚。符合免予处罚、减轻处罚、从轻处罚情形的，依法作出不予处罚、减轻处罚、从轻处罚处理。

第七条依法应当责令改正的违法行为，应当责令行政相对人立即或限期改正。

责令改正的具体期限，可根据案件具体情况合理确定。立即改正的，一般不超过5个工作日，限期改正的，一般不超过20个工作日。

第八条有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：

（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。

（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或控制自己行为时实施违法行为的。

（三）违法事实不清、证据不足的。

（四）当事人有充分证据证明没有主观过错，且法律法规无特别规定的。

（五）违法行为轻微并及时改正，没有造成其他危害后果的。

（六）实施行政处罚，适用违法行为发生时的法律、法规、规章的规定。但是作出行政处罚决定时，法律、法规、规章已被修改或者废止，且新的规定不认为是违法的。

（七）其他依法应当不予行政处罚的。

违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定的除外。

前款规定的期限从违法行为发生之日起计算，违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。

违法行为轻微是指违法行为没有造成医疗保障基金损失，或者造成医疗保障基金损失金额较小。

及时改正是指当事人主动或者在医疗保障行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医疗保障基金损失。

没有造成危害后果是指违法行为未造成医疗保障基金损失；或者造成医疗保障基金损失的，及时主动退回且违法行为未造成不良社会影响及其他危害后果。

发生前款第四项情形的，应对行政相对人约谈教育，并记录存档备查。

第九条初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。

初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款规定的违法行为。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定的除外。

危害后果轻微是指违法行为造成医疗保障基金损失较小且医疗保障基金已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。

第十条有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：

（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的。

（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的。

（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的。

（五）积极配合行政机关查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的。

（六）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

（七）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

第十一条有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以从轻或减轻处罚：

（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

（二）初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

（三）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

第十二条有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：

（一）违法情节恶劣，造成严重危害后果的；

（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的；

（三）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；

（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；

（五）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

第十三条同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高阶次实施处罚。

同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低阶次实施处罚。

同时具有三个及以上从轻或者减轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度最低阶次以下实施减轻处罚。

同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。

符合免予处罚情形的，优先适用免罚裁量。

第十四条除法律、法规、规章另有规定外，从轻、减轻、从重作出罚款处罚的数额按照以下标准确定：

（一）罚款为一定幅度的数额，并同时规定了最低罚款数额和最高罚款数额的，从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值，从重处罚应高于中间值；

（二）罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的，从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数，从重处罚应高于中间倍数。

（三）给予减轻处罚的，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出。

第十五条医疗保障行政部门在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据；应当充分保障当事人的知情权、陈述权、申辩权，并告知当事人依法享有申请回避、要求听证等权利。对当事人提出的事实、理由和证据，要进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳。不得因当事人的陈述申辩而加重处罚。

第十六条行政处罚案件调查终结后，需要对违法行为实施行政处罚的，案件承办部门应当制作案件调查终结报告并拟定行政处罚决定书。拟定的行政处罚决定书中应当载明拟作出行政处罚的种类和幅度，并说明行政处罚决定裁量的理由和依据。

第十七条医疗保障行政部门在检查中发现相关问题线索不属于本部门职权范围的，在追回或者责令退回违规使用医保基金的同时，由违法违规行为发生地（仅参保人员违法违规的，由参保地负责）有管辖权限的医疗保障行政部门，向同级相关行政部门办理移送。

违法行为涉嫌构成犯罪的，应当按照有关规定移送司法机关依法追究刑事责任，不得以行政处罚代替追究刑事责任。

第十八条本基准及附件中所称的“以上”“以下”均包含本数，法律法规、规章另有规定的从其规定。

本基准施行前发生的医保基金使用违法行为，尚未作出行政处罚决定的，适用本基准；已作出行政处罚决定的，不适用本基准。本基准施行后，法律、法规、规章或国家医疗保障局、新疆维吾尔自治区人民政府对规范行政处罚裁量权另有规定的，适用其规定。

第十九条本基准由新疆维吾尔自治区医疗保障局、新疆生产建设兵团医疗保障局负责解释。

第二十条本基准自2026年6月20日起施行，有效期五年。《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》（新医保规〔2024〕6号）同步废止。

附件：新医保规〔2026〕2号（联合发文）关于印发《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》的通知（附件）