政府信息公开

2024年，自治区医疗保障局在自治区党委、自治区人民政府的正确领导下，在国家医保局的有力指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平法治思想，学习贯彻“一规划两纲要”，完整准确贯彻新时代党的治疆方略，法治政府建设工作稳步推进。现将2024法治政府建设工作情况总结如下：

一、深入学习贯彻习近平法治思想

一是深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想。党组理论学习中心组集体学习时将习近平法治思想作为重要内容。今年以来，专题学习习近平法治思想1次，专题学习党的二十大精神1次，学法21次，深刻领会习近平法治思想核心要义、精神实质和丰富内涵。二是制定《自治区医疗保障局2024年普法依法治理工作要点》，落实《普法责任清单》《领导干部应知应会法律法规清单细则》等，加强对干部的法治培训，提高运用法治思维和法治方式解决问题的能力。今年以来，举办全区法治建设工作培训班1次，结合飞行检查开展行政执法培训14次，让干部提升掌握法律知识和技能。三是积极组织干部职工参加自治区“法治讲堂·逢九必讲”法治培训，学习领会习近平总书记关于法治政府建设的重要论述，坚定不移用习近平法治思想引领新疆法治政府建设各项工作。

二、依法全面履行政府职能

（一）局党政主要领导严格履行推进法治建设第一责任人职责。一是结合医疗保障工作实际，把法治机关建设作为一项长期性、经常性工作来抓，切实推进党政主要领导履行法治建设第一人职责。党组会议、局长办公会议多次研究法治政府建设工作，今年以来会议研究《自治区医疗保障局2024年度法治政府建设工作要点》《自治区医疗保障局2024年度“放管服”改革工作要点》《自治区医疗保障局关于2024年度法治督察反馈问题整改方案》等法治建设相关工作。二是按要求开展述法工作，按时向自治区依法治疆办报送局主要负责人述法报告，并对报告中查摆出的问题，抓好整改落实。

（二）严格落实重大行政决策程序。一是学习贯彻《重大行政决策程序暂行条例》《新疆维吾尔自治区重大行政决策程序规定》《新疆维吾尔自治区重大行政决策事项目录管理暂行办法》和我局的制度规定，做好重大行政决策社会稳定风险评估，推进合法性审查、集体讨论决定等法定程序落实。二是严格落实重大行政决策程序暂行条例。2024年我局有1项重大行政决策为《关于推进城乡居民基本医疗保险自治区级统筹的实施意见》。我局严格按照《重大行政决策程序暂行条例》要求，成立领导小组，制定工作计划，赴青海、宁夏等地学习考察，广泛征求意见建议，召开专家论证会论证。开展社会风险评估根据工作实际及时向人民政府报告工作进展。三是按照《新疆维吾尔自治区权责清单管理办法》动态管理权责清单要求，对权责清单进行梳理调整，经党组审议后上报编办。

（三）加强行政规范性文件管理。一是严格落实《自治区医疗保障局行政规范性文件制定程序和备案管理办法》，认真开展规范性文件制定、审核、备案、清理工作。制定《自治区医保局行政规范性文件制定和管理工作指引》为机关各处室（单位）出台行政规范性文件提供操作规范，进一步规范行政规范性文件制定。二是严格开展合法性审核，严格按照管理办法的要求，对行政规范性文件进行全面审查，确保文件符合法律法规和政策规定。三是落实“三统一”制度。认真落实行政规范性文件统一登记、统一编号、统一印发要求。严格按照规定的时间和程序进行审查备案，确保行政规范性文件及时报备，2024年以来，我局制定行政规范性文件5件并及时备案手续。四是按要求对与建设统一开放、竞争有序的市场体系有关要求相抵触内容的现行有效规章、行政规范性文件、其他政策措施进行梳理及时上报清理结果。

（四）严格落实法律顾问制度。一是贯彻落实《自治区医疗保障局法律顾问制度》《自治区医疗保障局公职律师管理办法（试行）》，连续多年通过政府采购选聘法律顾问。二是建立法律顾问参与决策的工作机制，明确法律顾问的工作职责和范围，使其在重大行政决策、规范性文件制定、行政执法等方面充分发挥作用。三是制定《自治区医疗保障局法律顾问考核办法》，定期对法律顾问的工作进行评估，及时发现问题并督促整改。四是加大公职律师培养，鼓励在职干部考取法律职业资格证，今年通过法律职业资格考试1人。

三、推进“放管服”改革工作，持续优化营商环境

（一）完善待遇保障机制。一是在巩固住院待遇水平基础上，根据经济社会发展水平和医保基金承受能力，稳步提升基本医保门诊保障水平“两病”报销比例提升到60%。职工大病保险年度最高支付限额确定为70万元，居民大病保险年度最高支付限额确定为30万元。困难群众大病保险政策按相关规定执行。认真落实三孩生育政策及配套支持措施。持续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴待遇等保障作用；全面落实生育津贴审核支付“10个工作日内办结”等重点事项。

（二）持续加强两定机构管理。加强基金绩效评价。联合兵团对全疆66家三级定点医疗机构开展绩效评价，对发现的问题要求及时整改，进一步规范医保基金使用。不断提升医保精细化管理水平，提高基金使用效率。规范医保电子处方流转。严格处方外配管理，加强外配处方审核，规范外配处方流转，确保参保群众用药安全。推进医疗机构信息化管理。推进两定机构医保码、医保电子处方流转及医保移动支付全流程应用，不断提升群众就医购药全场景通、全流程通，增强医药服务可及性。

（三）不断完善医保支付机制。一是持续推进医保支付方式改革。印发了《关于贯彻落实按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（新医保发〔2024〕60号），修订完善了自治区按病组（DRG）付费结算实施细则、特例单议工作规则、预付资金管理办法，成立了数据工作组，设立医保支付方式改革相关意见收集邮箱。探索推进中医支付方式改革。开展符合中医特色的医保支付方式改革课题研究，推进制定中医优势病组，将更多的中医治疗项目、医疗机构制剂纳入医保支付范围，探索建立符合新疆实际的中医支付方式。

（四）持续做好跨省异地就医工作。一是落实“疆内无异地、兵地免备案”。推进异地就医便捷化，通过不断完善政策、规范流程、扩大范围，确保政策落实落细，尤其全流程疏通跨省异地就医的难点、堵点，有效解决各族参保群众跨省异地就医“垫资”和“跑腿”问题。推进兵地参保人员在同一区域定点医药机构就医购药免备案。二是推进跨省异地就医直接结算。2024年1-11月，新疆参保人员跨省住院和门诊直接结算231.92万人次，医保报销27.85亿元；外省参保人员在我区住院和门诊直接结算80.34万人次，医保报销7.87亿元。

（五）常态化开展药品耗材集采和医疗服务价格动态调整工作。全面落实国家集采任务，主动参与省际联盟带量采购，有序做好集采期满接续工作，药品耗材集采持续巩固提升。截至11月，全区共组织集中带量采购药品48批1204种、医用耗材47批124种。全区共落地实施集采药品36批1083种、医用耗材24批50种。做好2024年度医疗服务价格专项调整工作，我局联合兵团医疗保障局开展了专项调整，下调价格中等偏上的80个项目，平均降幅10%，调减金额为5079.68万元。

（六）进一步优化延伸医保服务。推动医保经办政务服务纳入乡镇（街道）履职事项责任清单和村（社区）指导清单，聚焦群众办事难点堵点。组织我区先行开展乡镇（街道）履职事项清单编制试点涉及的8个地州，梳理本地区延伸至乡镇（街道）履职的事项清单。结合基层群众实际需求，梳理纳入乡镇（街道）履职事项清单。

（七）推进基层医保经办服务体系建设。落实《建立健全自治区医疗保障经办服务体系三年行动实施方案》。截至目前，自治区基层云资源池也已搭建完毕，各县市医保部门与承建方积极联动，完成90%的线路资源情况摸排，14个地州10064个点位完成设施实装，推进全民参保经办业务下沉。

（八）积极推进“互联网+医疗健康”服务。2024年，依托自治区医疗保障信息平台加快医保码（医保电子凭证）等医保服务的推广应用，医保码（医保电子凭证）激活人数1896.1万人；定点医药机构结算笔数1.26亿笔，医保码（医保电子凭证）结算笔数5164.3万笔，结算占比41.14%。深入推进医保码全流程应用工作，全疆定点医疗机构全流程应用接入数量1776家；定点零售药店全流程应用接入数量5216家。

四、严格规范公正文明执法

（一）贯彻落实行政执法相关制度。一是贯彻落实《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《自治区医疗保障局行政执法证件管理办法》《自治区医疗保障局行政执法人员持证上岗制度》，提高医保行政执法人员的办事效率和透明度，自觉接受社会各界群众的监督，树立医保干部的良好形象。二是加强对行政执法制约和监督。贯彻落实《新疆维吾尔自治区行政执法监督条例》，加快《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》修订工作，经党组会审议后印发并向社会公开。三是对本部门的减免责事项进行全面梳理，明确减免责的条件、范围和程序。四是鼓励基层医保部门法治工作人员参加在职教育和专业培训，提升学历层次和专业水平。

（二）聚焦创新监管，健全监管体系。一是学习贯彻“三项制度”，特别是重大行政执法决定法制审核制度和全过程记录制度的具体要求和操作规范。加强法治审核人员对相关制度的学习，提升工作能力和专业素质。二是落实全过程记录制度。配备必要的执法记录设备，确保能够全面、准确地记录行政执法全过程。加强对执法记录的管理和保存，确保记录的真实性、完整性和可追溯性。三是统筹整合各方资源，进一步优化综合监管、社会监督工作机制。充分发挥与公安、卫生健康、市场监管、药监等部门的监管合力，建立常态化综合监管机制。

（三）健全完善执法体系。一是以《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》为行政执法的重要标尺，通过开展法治培训和行政执法培训提高执法人员法治思维和规范执法行为能力。二是加强行政执法证件管理，保证执法人员持证上岗、亮证执法。截至目前，持证人员13人。三是结合打击欺诈骗取医保基金专项行动，严格落实年度飞行检查计划，加强对医疗机构的监管力度，定期、不定期开展现场检查工作，对欺诈骗保零容忍。2024年举报奖励案例22例，奖励金额8.22万元，典型案例公开曝光2936例。

（四）加强医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育。落实举报奖励措施，利用医保基金监管集中宣传月，提高参保群众对医保政策的知晓率和参与度。全区各级医疗保障部门开展“基金监管同参与守好群众‘救命钱’”与“健康义诊医保为民”相结合集中宣传月活动。形成规范使用医保基金良好社会氛围。加快基金监管信用体系建设。

（五）推进信用管理体系建设。印发《自治区医疗保障基金监管信用管理办法》（新医保规〔2022〕1号）《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障定点医药机构、医保医（药）师基金监管信用评价实施细则》（新医保规〔2024〕4号），实现医保信用监管“红灰黑”三级管理制，各地州不断拓展诚信管理应用，开展分级、分类、积分等管理模式，让信用监管成为医保治理“新抓手”、基金监管“新模式”。2024年自治区在伊犁州、昌吉州、阿克苏、乌鲁木齐市4地开展信用体系建设试点工作，通过试点为深化医保制度体系改革提供全区统一、可复制的“新疆经验”。

五、为法治政府建设营造良好的环境

（一）积极开展医疗保障领域立法工作。全力推进《自治区职工生育保险办法》《自治区医疗保障基金监督管理办法》立法项目。一是《自治区职工生育保险办法》历经多轮意见征求与完善，并随着国家和自治区生育政策变化不断完善。近期将开展专家论证，确保其科学合理、切实可行。二持续推进《自治区医疗保障基金使用监督管理办法》立法项目，通过实地调研、征求意见等不断进行完善，下一步，将聚焦重点难点问题，组织专家、相关部门共同研讨，确保其能够精准应对医疗保障基金使用监督管理中的各类挑战，为我区医疗保障基金的安全、合理、高效使用筑牢坚实的法治根基。三是立足我区医疗保障事业长远发展，探索“小切口”“小快灵”立法路径。本年度起草了《自治区定点医药机构管理办法（草案）》，后续将进一步开展调研论证并优化完善，积极申报立法项目，以精细化立法助推医药机构规范管理与医保服务质量提升。

（二）深入贯彻落实“谁执法谁普法”责任制。通过制定《自治区医疗保障局2024年普法依法治理工作要点》《普法责任清单》《领导干部应知应会法律法规清单细则》，为普法工作锚定方向、明确任务。组织全体人员积极参与“新疆智慧普法依法治理云平台”学习与考试，以考促学，巩固提升法治素养。利用宪法宣传月、宪法宣传周、国家安全教育日等活动，开展多样化医保普法宣传活动，深入社区、医疗机构、企业等地，普及医保法规政策，增强全社会医保法治意识，营造学法、守法、用法的良好氛围。

（三）扎实抓好医药领域腐败问题专项整治工作。持续推进违规使用医保基金行为典型案例收集整理，建立健全案例库。定期公开曝光典型案例，借助微信公众号、抖音等平台广泛传播，充分发挥以案释法与警示教育效能，震慑违法违规行为，维护医保基金安全与医疗保障领域清正廉洁环境。

自治区医疗保障局

2024年12月18日