政府信息公开

各地（州、市）医保局、数字化发展部门：

根据自治区人民政府《关于印发〈自治区进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”实施方案〉的通知》（新政发〔2024〕35号）《关于印发〈自治区“高效办成一件事”2024年度新一批重点事项清单〉的通知》（新政办函〔2024〕303号）要求，为推进自治区高效办成就医费用报销“一件事”工作，自治区医疗保障局牵头，会同配合部门，按照“一件事一个专班、一件事一个方案”要求，制定了《自治区高效办成就医费用报销“一件事”业务工作方案》，现印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。

自治区医疗保障局        自治区数字化发展局

2024年11月27日

自治区高效办成就医费用报销“一件事”

业务工作方案

为深入贯彻落实《关于印发〈自治区进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”实施方案〉的通知》（新政发〔2024〕35号）《关于印发〈自治区“高效办成一件事”2024年度新一批重点事项清单〉的通知》(新政办函〔2024〕303号)相关工作部署，进一步优化政务服务、提升行政效能，推动高效办成就医费用报销“一件事”落地见效，现结合实际，制定本业务工作方案。

一、总体目标

为全面提升公共服务能力，将职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案（异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案、常驻异地工作人员备案、异地转诊人员备案、其他临时外出就医人员备案）、五种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算等8个关联性强、办理量大、办理时间相对集中的联办事项高效整合，集成办理。明确各部门职责，强化跨部门政策、业务、系统协同和数据共享，重构办理流程，优化前后置环节，实现“一次告知、一表申请、一窗受理、一网通办”的政务服务新模式。推动部门协同、整体联动，实现就医费用报销“一件事”高效办理。（详见附件1事项清单）

二、业务方案

（一）适用范围

已参加基本医疗保险且正常参保状态的参保人员。

（二）受理条件

见附件2受理条件

（三）办理流程

见附件3办理流程图。

1．职工医保个人账户家庭共济办理

（1）申请人发起职工医保个人账户家庭共济办理申请后，医保部门对接“一件事”管理系统获取办件信息。

（2）医保部门经办人员对申请人提交的相关申报信息及申报材料进行审核，针对符合规定及申报条件的，完成职工医保个人账户家庭共济办理。

（3）办理完成后，经办人员应及时将办件进度信息同步至“一件事”管理系统。

2．基本医疗保险参保人员异地就医备案

（1）基本医疗保险参保人员异地就医备案包含：异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案、常驻异地工作人员备案、异地转诊人员备案、其他临时外出就医人员备案5个子事项，申请人根据实际情况，发起其中一种子事项申请，医保部门对接“一件事”管理系统获取办件信息。

（2）医保部门经办人员对申请人提交的相关申报信息及申报材料进行审核，对符合规定及申报条件的，完成申请事项的办理。

（3）办理完成后，经办人员应及时将办件进度信息同步至“一件事”管理系统。

3．五种门诊慢特病费用跨省直接结算

五种门诊慢特病包含：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗。申请人根据实际情况，发起五种门诊慢特病费用跨省直接结算。

就医地定点医疗机构，持医保码、社会保障卡等就医结算介质完成医疗费用结算。

4．医疗费用报销直接结算

患者在就医地医疗机构完成就诊后，持医保码、社会保障卡等就医结算介质完成医疗费用结算。

5．信息反馈

新疆政务服务网、“新服办”APP提供实时在线一体化查询各部门办理进度及办理结果，供申请人或相关部门查询，建立一体化反馈机制。

（四）办理途径

“职工医保个人账户家庭共济办理”“基本医疗保险参保人员异地就医备案”可在新疆政务服务网、“新服办”APP、线下综窗、自助终端进行办理；

“五种门诊慢特病费用跨省直接结算”“医疗费用报销直接结算”在就诊医疗机构直接完成结算。

三、预期成效

通过多表合一、一表申报，结合数据推送和电子证照应用，不同事项相同的证明材料免于重复提交；通过“一网通办”、协同受理、优化流程，同步推进，大幅减少办事时间。群众可以一次性通过新疆政务服务网“高效办成一件事”服务专区查询到相关具体业务的政策法规、常见问题等，明晰各办理事项之间的先后逻辑关系。

四、任务分工

（一）业务定标及技术定标。由自治区医疗保障局会同配合部门优化办事流程，细化工作任务，明确业务定标，并编制就医费用报销“一件事”技术工作方案，讨论及联合会签。（牵头单位：自治区医疗保障局；配合单位：自治区数字化发展局）

（二）发布“一件事”服务指南。由自治区医疗保障局会同配合部门根据本方案统一服务事项标准，组织各行业条线认领、发布涉及的政务服务事项。由自治区数字化发展局配合各部门完成政务服务事项配置和服务指南维护，并在“自治区高效办成一件事支撑管理系统”统一发布全区“一件事”服务指南，为自治区企业和群众提供“一次告知”“统一入口”“统一标准”的服务。（牵头单位：自治区医疗保障局；配合单位：自治区数字化发展局）

（三）依托“自治区高效办成一件事支撑管理系统”完成网络打通、接口挂接及联调上线工作。由自治区医疗保障局会同配合部门根据《自治区“高效办成一件事”技术对接规范》和技术工作方案完成办件收件消息接口开发，以及“高效办成一件事”接口服务网关挂接工作，由自治区数字化发展局配合各部门完成联调上线。（牵头单位：自治区医疗保障局；配合单位：自治区数字化发展局）

（四）提供基础能力及数据支撑。就医费用报销“一件事”各部门梳理并反馈数据共享需求清单（包括国垂系统挂载的数据目录），完成数据共享资源目录挂载。按照国家标准将所涉及的本行业的证照电子化，并推送至电子证照库，在行业条线发布相关电子证照文件等。依托自治区一体化政务服务平台做好“一件事”申报过程中数据复用、电子证照共享调用等工作，自治区数字化发展局提供技术支撑，实现证照材料“免提交”。（牵头单位：自治区医疗保障局；配合单位：自治区数字化发展局）

（五）推动“高效办成一件事”窗口设立。由自治区数字化发展局协调各地有关部门按照“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”模式，统筹推进政务服务中心（大厅）综合受理窗口（含高效办成一件事）统一配置，制定综合受理窗口审查要点，协调督导各行业条线业务部门开展业务培训。依托“自治区高效办成一件事支撑管理系统”综合受理窗口实现统一收件和分发流转，由各地人民政府指导各级政务服务中心（大厅）“高效办成一件事”综合窗口标准化建设，推进实现“一事跑多窗”变“一窗办多事”。（牵头单位：自治区医疗保障局；配合单位：自治区数字化发展局，各地数字化发展部门）

附件：1．就医费用报销“一件事”事项清单

      2．受理条件清单

      3．办理流程图

      4．填写一张表单

      5．材料要求

      6．法定依据

      7．四减成效