政府信息公开

为推进我区医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于推进社会信用体系建设高质量发展促进形成新发展格局的意见》精神，在2022年7月出台《自治区医疗保障基金监管信用管理办法》基础上，我局修订了《新疆维吾尔自治区医疗保障信用管理办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。如有意见建议，请于2025年2月8日前通过电子邮件、信函等形式反馈至我局基金监管处。

传真：0991-8830766

邮箱：2751775686@qq.com

附件：新疆维吾尔自治区医疗保障信用管理办法（征求意见稿）

自治区医疗保障局

2025年1月22日

新疆维吾尔自治区医疗保障信用管理办法

（征求意见稿）

第一章总则

第一条【制定依据】为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，促进行业自律，构建良好的诚信环境，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于推进社会信用体系建设高质量发展促进形成新发展格局的意见》《2024—2025年社会信用体系建设行动计划》《医疗保障基金使用监督管理条例》《新疆维吾尔自治区社会信用条例》等法规和政策性文件，制定本办法（以下简称“办法”）。

第二条【概念定义】本办法所称医疗保障信用管理，是指医疗保障部门按照规定的指标、方法和程序，综合运用社会公共信用信息和医疗保障领域相关信息，对医疗保障信用主体（以下简称“信用主体”）进行动态评价，并根据评价结果确定信用等级，实施分级管理，规范信用主体医疗保障基金合理使用。

第三条【适用范围】本办法适用于自治区行政区域内各医疗保障信用主体的管理。包括信用承诺、信用信息归集、信用评价、结果应用、异议处理、信用修复等。

第四条【主体分类】本办法所称信用主体分为机构和个人两类。信用主体的覆盖范围依据医疗保障信用体系建设工作开展情况适时增加。

（一）机构类信用主体包括：医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店、参保单位、药品（医用耗材）生产企业和药品（医用耗材）流通配送企业。

（二）个人类信用主体包括：参保人员和提供医疗保障服务的医师、药师、护士（师）等专业从业人员。

第五条【主体管理】信用主体应当自觉遵守国家有关法律法规和医保协议，加强诚信自律，规范参与医疗保障的行为。

信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应数据和资料，配合开展信用管理工作。

第六条【职责分工】自治区医疗保障行政部门负责统筹指导全区医疗保障信用体系建设；

各地、州、市医疗保障行政部门负责推进本行政区域内医疗保障信用体系建设工作，并做好政策解读和宣传；负责督促指导医疗保障经办机构具体实施医疗保障信用评价工作；

各级医疗保障经办机构负责信用信息的管理（归集、审核、修正等）、评价、应用（根据评价结果采取奖惩措施）、异议处理、修复等日常工作，也可根据需要通过政府购买第三方服务等形式开展信用管理相关工作。

第七条【管理原则】医疗保障信用管理应当遵循承诺在先、依法归集、客观公正、公开透明、分级分类、动态管理、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益。

第八条【联动管理】医疗保障部门应加强与发改、卫健、人社、市场监督管理、税务等部门的联系，逐步建立信用信息共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动。

第二章信用承诺

第九条【规范承诺】信用承诺指信用主体以规范形式做出自律管理、诚信服务承诺。

第十条【承诺应用】信用承诺将作为对信用主体事中事后监管、实施医保信用分类管理的重要依据。

鼓励机构类信用主体建立医疗保障信用管理制度，签署信用承诺书（附件1），开展信用知识培训和诚信创建活动，培育信用文化。

鼓励个人类信用主体主动签署信用承诺书，积极进行自我约束，增强信用意识，提高自身信用认知水平。

第十一条【承诺内容】信用承诺主要内容包括：

（一）遵守相关法律法规；

（二）严格执行医保政策，全面履行医保协议，维护医保基金安全；

（三）自愿接受医保部门依法依规开展的监督检查和信用评价；

（四）对所提交的所有材料真实性和有效性负责；

（五）自觉接受管理部门、行业组织、社会公众、新闻媒体的监督，积极履行社会责任；

（六）承诺内容向社会公开。

第三章信用信息归集

第十二条【概念范围】本办法所指信用信息是指医疗保障基金筹集使用过程中所涉及的信用信息，包括但不限于信用主体在执行医保政策、履行医保协议及其他社会活动中产生的相关信息。

第十三条【信用档案】各地、州、市医疗保障部门针对各类信用主体建立信用档案，并根据数据变化及时审核更新。机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识；个人类信用档案以采集的居民身份证号码或医保编码作为标识。信用档案内容包含信用主体的基础信息、信用承诺及履约情况、守信失信信息、评价信息以及应纳入信用档案的其他信息等。

信用档案应当真实反映信用主体的信用情况。

第十四条【基础信息】基础信息是指用以识别信用主体身份和记载信用主体基本情况的信息。

（一）定点医药机构的基础信息，主要包括：

1.法人和非法人组织名称、统一社会信用代码、类型、成立日期、住所、经营范围及法定代表人、负责人、职务及身份证号码等信息；

2.其他基础信息。

（二）参保单位的基础信息，主要包括：

1.统一社会信用代码、单位名称、注册地址、成立日期、经营范围、法定代表人等信息；

2.其他基础信息；

3.药品（医用耗材）流通企业参照参保单位信息采集。

（三）医疗保障从业人员的基础信息，主要包括：

1.医疗保障服务医师基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称及医保编码、医师执业证书编号、医师资格证书编号、执业类别、执业级别、执业范围等信息；

2.护士（师）基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称及医保编码、护士（师）资格证书编号、护士（师）执业资格证书编号等信息；

3.药师基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称及医保编码、药师资格证书编号、执业类别、资格证书类别、执业范围、药师注册证编号、注册时间、有效期等信息；

4.其他医疗保障从业人员的基础信息。

（四）医疗保障参保人的基础信息，主要包括姓名、身份证号码、户籍地址、参保信息及其他基础信息。

第十五条【失信信息】失信信息主要包括：

（一）提供虚假材料或者隐瞒事实的；

（二）受到医疗保障部门进行约谈、限期整改、暂停拨付医保费用等协议处理的信息；

（三）受到医疗保障部门行政处罚处理的信息；

（四）违反信用承诺的；

（五）违反医保服务协议的；

（六）定点医药机构纳入医保支付资格管理的相关人员，存在违法违规违约责任认定的。

第十六条【守信信息】守信信息包括国家机关以及法律法规授权的具有管理公共事务职能的组织认定的荣誉表彰，以及对信用主体的信用状况具有影响的信息，主要包括：

（一）县级及以上地方人民政府或市级及以上医疗保障部门的表彰、奖励、通报表扬等；

（二）参与县级及以上人民政府及其部门、法律法规授权组织开展的与医疗卫生相关的义诊、乡村振兴、抢险救灾、卫生应急，以及志愿服务和慈善捐赠等社会公益活动；

（三）主动进行信用承诺并且履约情况良好的；

（四）其他反映信用主体履约能力和信用状况良好的信息；

（五）通过投诉举报发现违规使用医保基金经查证属实的；

（六）通过协助医保部门开展医保基金使用检查、调研等工作的；

（七）通过发表医保正能量文章在县级及以上报刊、新媒体发表的。

第十七条【信息采集】信用主体应当明确本机构信用信息归集负责人员，并及时向医疗保障经办机构上报信用信息。

第十八条【信息核验】信用信息提供方应对所提供信息的真实性和完整性负责，确保信息的准确性和时效性。

第四章信用评价

第十九条【评价原则】信用评价应以相关法律法规、规章制度和医保协议约定为依据，遵循合法、合理、公平、公正、客观的原则。

第二十条【评价标准】医疗保障部门根据医保政策调整、行业发展变化等情况，适时对信用评价标准进行修订完善，确保其科学性、适应性、前瞻性。针对不同信用主体，结合其自身特点和监管实践，确定信用指标及权重，制定对应信用评价标准，综合形成信用指标体系。

第二十一条【评价方法】机构类主体采用信用分值开展综合评价，以100分为基准，进行扣减分级评价，医保信用评价从高到低分为信用优秀（A级≥90分）、信用良好（75分≤B级＜90分）、信用关注（60分≤C级＜75分）、信用异常（小于60分为D级）四个等级。

定点医药机构从业人员参考定点医药机构相关人员医保支付资格管理认定结果进行评价。

参保人的信用评价以引导自律为主，参保人应遵守医保相关规定，诚信参保、合理就医和使用医保权益。参保人信用评价采用“记分制”，对于违法违规使用医保基金的行为按照基金损失额度、情节等进行评价。

第二十二条【评价周期】信用评价分为定期评价与动态调整。定期评价周期为一年，信用评价结果自公布之日起一年内有效。信用评价有效期内，动态跟踪及时调整信用结果。评价结果适用于有效期内的绩效评价及管理工作。定点医药机构医疗保障服务协议管理不满一个自然年度的、参与医保服务的专业技术人员服务时间不足6个月的不参与信用评价。

第二十三条【开展方式】评价工作应严格按照各类信用主体的信用评价指标执行，依托医疗保障信用信息平台和信用评价管理子系统，对信用主体进行评价。

第五章异议处理与信用修复

第二十四条【异议处理】信用主体认为信用信息归集、采集、保存或者提供存在错误、遗漏等情形或信用评价结果有异议的，可以向医疗保障经办机构提出异议申请（附件2），并提供相关证明材料。

医疗保障经办机构收到异议申请后，属于本单位处理范围的，应当自收到异议申请之日起5个工作日内进行审核并处理；需要其他单位协助核查信息的，应当自收到异议申请之日起30个工作日内进行核查并处理。处理结果应当书面通知异议申请人（附件3）。

第二十五条【修复申请】信用主体符合下列条件的，可以向医保经办机构提出信用修复申请：

（一）信用主体自失信信息被相关部门确认之日起达到最短公示期要求的；

（二）信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律法规、规章等有关规定履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除；

（三）失信的信用主体在公开期间无新增不良信用记录；

（四）法律法规、规章等另有规定的从其规定。

失信的信用主体提出信用修复申请时应当提供信用修复申请表（附加4）和信用承诺书，以及违法违规行为纠正、整改情况的材料。

第二十六条【不予修复】信用主体有下列情形之一的，不予以信用修复：

（一）失信主体信用修复期限内，再发生同类失信行为的；

（二）依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。

第二十七条【信息告知】作出失信认定的医疗保障经办机构应当在受理信用修复申请后及时作出核实处理。对于符合信用修复条件的，按程序进行信用修复，并书面告知信用主体（附件5）；不符合信用修复条件的，不予修复，并书面告知（附件6）。

第六章结果应用

第二十八条【结果公开】信用信息公开应遵循合法性、必要性原则，认定为信用关注、信用异常的7个工作日内应予以公开，评定为信用关注的公示期限为一年，评定为信用异常的公示期限为三年。法律法规、规章另有规定的，从其规定。

医疗保障信用评价结果纳入自治区社会信用信息目录，并推送至信用新疆网站，为各级各部门在行政管理和公共服务工作中开展分级分类监管、联合惩戒提供数据支撑。

第二十九条【信用查询】医保信用评价结果可应用于政府采购、招标投标、医保管理服务协议签订、医保费用核查、定点医药机构绩效评价、药品耗材集采等医疗保障工作中。

第三十条【分类管理】各级医疗保障部门按照守信激励、失信惩戒的原则，根据信用评价结果对信用主体实行分类管理，综合运用于信用主体的协议管理、监督检查、医保支付、考核评价等方面管理服务工作。

第三十一条【激励措施】对A、B级信用主体，医疗保障部门可以分别给予以下激励措施：

（一）对A级机构类信用主体，在各级医疗保障部门官方网站进行公示、宣传；

（二）对A和B级机构类信用主体，在日常监督检查或抽查中减少检查频次；减少医疗保障保证金预留比例、适当提高医疗保障基金预拨付额度等；

（三）对A、B级的机构类、个人类信用主体，在政务服务事项方面提供容缺受理、优先办理等便利；对A、B级定点医药机构的医保费用结算，可探索实行先拨付、后审核制度；

（四）各级医保部门可根据工作实际采取其他激励措施。

第三十二条【限制措施】对C级信用主体，医疗保障部门可以采取下列措施：

（一）警示约谈，要求限期整改；

（二）将失信定点医药机构列为重点监控和监督检查对象，增加检查频次；增加医疗保障保证金预留比例、降低医疗保障基金预拨付额度等；

（三）对定点医药机构相关人员，可对相关责任人员医保支付资格和费用结算进行限制；

（四）对失信药品（医用耗材）生产企业和药品（医用耗材）流通配送企业，可按规定在医药集中采购等方面采取处置措施；

（五）各级医保部门可根据工作实际采取其他限制措施。

第三十三条【惩戒措施】对D级信用主体，医疗保障部门可采取以下主要措施：

（一）依法依规纳入医疗保障失信领域信用异常登记备案，通过信用新疆、医疗保障部门官方网站向社会公开信用异常信息，信息保存期为3年，从认定之日起计算；

（二）在医疗保障工作中列为重点审查对象，在行政管理中限制享受行政便利措施；

（三）各级医保部门可根据工作实际采取其他惩戒措施。

第七章附则

第三十四条【依法履职】从事信用管理的单位及工作人员应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息的信用主体，依法追究相关单位和人员责任。

第三十五条【政策解释】本办法由新疆维吾尔自治区医疗保障局负责解释，自2025年3月1日起施行，有效期3年。

本办法实施之日起，原《自治区医疗保障基金监管信用管理办法》同时废止。

附件：1.信用承诺书

      2.异议信息处理申请表（模板）

      3.异议信息处理结果反馈单

      4.信用修复申请表

      5.信用修复确认告知书

      6.不予信用修复告知书