政府信息公开

伊犁哈萨克自治州医疗保障局，各地、州、市医疗保障局，兵团各师市医疗保障局：

按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）规定，我们制定了《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团定点医疗机构医疗保障绩效考核实施细则（试行）》《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团定点零售药店医疗保障绩效考核实施细则（试行）》。现予以印发，请认真贯彻落实。

自治区医疗保障局         兵团医疗保障局

2021年12月15日

新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团

定点医疗机构医疗保障绩效考核

实施细则（试行）

第一条 为进一步规范和完善医疗保障协议定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）考核评价工作，加强医疗保障协议医疗机构管理，强化医疗保障对医疗服务的引导作用，引导协议医疗机构恪守诚信、建立自我管理和自我约束的良性运作机制，更好地保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）等有关法律法规及相关政策规定，结合实际，制定本细则。

第二条 本细则适用于自治区和兵团范围内医疗保障定点医疗机构。

第三条 各级医保经办机构按照统筹地区医疗保障定点医疗机构管理要求统一或分级对本统筹地区定点医疗机构进行年度考核工作。

第四条 定点医疗机构考核评价按照医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取年度考核与日常考核相结合的方式，实现定点医疗机构考核评价、履约周期及数据采集全覆盖。考核年度内新增的定点医疗机构由各级医保经办机构根据实际情况调整考核指标权重。

第五条 统筹地区医保经办机构应根据本文件内容结合本地实际制定考核流程并认真组织实施。医保经办机构根据定点医疗机构执行医保政策、履行服务协议等情况，加强定点医疗机构考核管理。考核工作也可邀请专家库成员及第三方社会机构参与。

第六条 考核包括年终考核和日常考核两部分：

年度考核主要是采取自检自查、年终考核等；日常考核主要是医保行为、智能监控、日常管理、满意度调查等多种方式相结合，查实的问题统一纳入年度考核结果。

第七条 定点医疗机构应对照本细则的考核内容，每年12月31日前按规定时间向所属医保经办机构提交年度自查报告。

医保经办机构按照各项检查的结果结合定点医疗机构的自查报告开展年度考核工作，并于考核结束后15个工作日内将考核结果反馈至定点医疗机构。

定点医疗机构对考核结果有异议的，可于考核结果反馈后5个工作日内，向所属医保经办机构提出书面复核申请。对复核结果仍有异议的，可向所属统筹地区医疗保障局提出申诉。

第八条 年度考核以贯彻落实医疗保障政策规定和医疗保障定点医疗机构服务协议为主要内容，具体考核内容及分值占比见附件1，考核内容可结合实际适当增加，但不得删减；统筹地区按照年度考核分值占60%，日常考核分值占40%赋分，单项内容分值可结合实际进行调整。年度考核与日常考核中考核内容相同的，不重复扣分。

第九条 年度考核实行计分制管理，满分为100分。根据得分情况，划分等次为：合格（65分及以上）、基本合格（60分及以上—65分以下）、不合格（60分以下）三个等次。

第十条 各级医保经办机构可根据本统筹地区实际情况，结合基金承受能力将考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

（一）年度考核为合格的定点医疗机构：

1.按照《医疗保障定点医疗机构服务协议》对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付；对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给与适当补偿。

2.按时返还质量保证金。

3.按时续签医疗保障医疗服务协议。

（二）年度考核为基本合格的定点医疗机构：

1.给予警示约谈、限期整改。考核中发现的问题经警示约谈、限期整改后及时解决的，按时续签医疗保障服务协议。

2.考核中发现的问题经警示约谈、限期整改后仍未解决的，可暂停医保网络结算（或暂停医保基金支付）3个月。

（三）年度考核为不合格的定点医疗机构：

医保经办机构可解除服务协议。如考核中发现违法违规行为，按照《医疗保障定点医疗机构服务协议》追回违规费用并按程序移交医保行政部门处理。

第十一条 定点医疗机构应积极配合考核工作的实施，主动提供相关资料，不得藏匿、转移和提供虚假材料，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作的开展。对藏匿、转移、提供虚假材料，干扰、阻挠考核工作的定点医疗机构，医保经办机构可根据实际情况中止或解除服务协议。

第十二条 医保经办机构应将考核结果经本级医疗保障局同意后，向同级卫生健康委员会、市场监督管理局及辖区内定点医疗机构通报，并且根据实际情况向社会公布，接受社会监督。

第十三条 国家出台相关新政策规定的按其规定执行，其他有关定点医疗机构考核评价与本细则不一致的按本细则执行。

第十四条 本细则由新疆维吾尔自治区医疗保障局、新疆生产建设兵团医疗保障局负责解释，2022年1月16日起施行，有效期二年。

附件：1.XX统筹地区定点医疗机构医疗保障绩效考核细则表

新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团零售药店医疗保障绩效考核细则（试行）

第一条 为进一步规范和完善医疗保障协议定点零售药店（以下简称定点零售药店）考核评价工作，加强医疗保障协议零售药店管理，引导定点零售药店恪守诚信、建立自我管理和自我约束的良性运作机制，更好地保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等有关法律法规及相关政策规定，结合实际，制定本考核细则。

第二条 本细则适用于自治区和兵团范围内医疗保障定点零售药店。

第三条 各级医保经办机构按照统筹地区医疗保障定点零售药店管理要求统一或分级对本统筹地区定点医疗机构进行年度考核工作。

第四条 定点零售药店考核按照医保管理与服务质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取年度考核与日常考核相结合的方式，实现定点零售药店考核评价、履约周期及数据采集全覆盖。考核年度内新增的定点零售药店由各级医保经办机构根据实际情况调整考核指标权重。

第五条 统筹地区医保经办机构应根据本细则结合本地实际制定考核流程并认真组织实施。定点零售药店考核评价工作由经办机构具体负责。经办机构应根据定点零售药店执行医保政策、履行服务协议等情况，加强定点零售药店考核评价管理。考核工作也可邀请专家库成员及第三方社会机构参与。

第六条 考核包括年度考核和日常考核两部分：

年度考核主要是采取自检自查、年终考核等；日常考核主要是医保行为、智能监控、日常管理、满意度调查等多种方式相结合，查实的问题统一纳入年度考核结果。

第七条 定点零售药店应对照本细则的考核内容，每年12月31日前按规定时间向所属医保经办机构提交年度自查报告。

医保经办机构按照各项检查的结果结合定点零售药店的自查报告开展年度考核工作，并于考核结束后15个工作日内将考核结果反馈至定点零售药店。

定点零售药店对考核结果有异议的，可于考核结果反馈后5个工作日内，向所属医保经办机构提出书面复核申请。对复核结果仍有异议的，可向所属医疗保障局提出申诉。

第八条 年度考核以贯彻落实医疗保障政策规定和医疗保障定点零售药店服务协议为主要内容，具体考核内容及分值占比见附件2，考核内容可结合实际适当增加，但不得删减；统筹地区按照年度考核分值占60%，日常考核分值占40%赋分，单项内容分值可结合实际进行调整。年度考核与日常考核中考核内容相同的，不重复扣分。

第九条 年度考核实行计分制管理，满分为100分。根据得分情况，划分等次为：合格（60分及以上）、不合格（60分以下）二个等次。

考核合格的，按时续签医疗保障医疗服务协议、按时结算资金，提供协议约定的服务。

考核不合格的，医保经办机构可按实际情况进行警示约谈、限期整改、中止或解除服务协议。如考核中发现违法违规行为，按照《医疗保障定点医疗机构服务协议》追回违规费用并按程序移交医保行政部门处理。

第十条 各级医保经办机构可根据本统筹地区实际情况，将年度考核结果与年终清算、医保协议续签等挂钩。

第十一条 定点零售药店应积极配合考核工作的实施，主动提供相关资料，不得藏匿、转移和提供虚假材料，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作的开展。对藏匿、转移、提供虚假材料，干扰、阻挠考核工作的定点零售药店，医保经办机构可根据实际情况中止或解除服务协议。

第十二条 医保经办机构应将考核结果经本级医疗保障局同意后，向同级卫生健康委员会、市场监督管理局及辖区内定点零售药店通报，并且根据实际情况可以在指定媒体上公布，接受社会监督。

第十三条 国家出台相关新政策规定的按其规定执行，其他有关定点零售药店考核评价与本细则不一致的按本细则执行。

第十四条 本细则由新疆维吾尔自治区医疗保障局、新疆生产建设兵团医疗保障局负责解释，2022年1月16日起施行，有效期二年。

附件：2.XX统筹地区定点零售药店医疗保障绩效考核细则表