一、制定背景与意义

（一）政策背景

1.贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和推进社会信用体系建设的决策部署。

2.结合《医疗保障基金使用监督管理条例》《新疆维吾尔自治区社会信用条例》等法规，强化医保基金监管，保障基金安全。

（二）现实意义

1.构建医保领域守信激励、失信惩戒机制，促进行业自律。

2.通过信用分级分类管理，规范定点医药机构、参保单位及从业人员行为，营造公平诚信的医疗保障环境。

二、主要内容概述

《办法》共七章三十二条，涵盖信用承诺、信息归集、评价应用、异议处理及信用修复等全流程管理工作，主要内容包括：

（一）信用主体范围

1.机构类：定点医疗机构、零售药店、参保单位、药品（医用耗材）生产企业和药品（医用耗材）流通配送企业。

2.个人类：参保人员及医师、药师、护士（师）等从业人员。

（二）信用信息管理

1.信息归集：建立信用档案，以统一社会信用代码或身份证号标识，动态更新基础信息、守信信息、失信信息。

2.守信与失信行为界定：守信：主动履约、公益贡献、举报违规等。失信：提供虚假材料、违反协议、非法购销药品等。

（三）信用评价机制

评价标准：

1.机构类按分值划分为信用优秀（A级≥90分）、信用良好（75≤B级＜90分）、信用一般（60≤C级＜75分）、信用较差（D级＜60分）。

2.个人类采用“记分制”，按违法违规情节扣分。

3.评价周期：按自然年度评价，结果一年内有效。

（四）结果应用与奖惩措施

1.激励措施（A/B级）：减少检查频次、提高基金预拨付、政务服务优先等。

2.惩戒措施（C/D级）：警示约谈、增加检查频次、降低预拨付额度、集采限制等。

（五）异议处理与信用修复

1.异议申请：信用主体可对评价结果提出异议，医保部门7—30个工作日内处理。

2.修复条件：完成整改、消除影响、公开承诺，经审核后可终止失信惩戒。

三、重点条款解读信用承诺（第二章）

（一）信用主体需签署承诺书。承诺遵守法律法规、接受监督检查等，承诺信息纳入信用平台公开。

（二）承诺履行情况作为分级管理的重要依据。

（三）动态评价（第四章）

1.信用评价标准随政策调整动态优化，确保科学性和适应性。

2.新入定点机构及从业人员服务未满规定时限的暂不参与评价。

（四）结果公示与应用（第五章）

1.C/D级机构评价结果需公示，并作为医保管理、集采招标的参考依据。

2.激励与惩戒措施强调差异化，强化守信正向引导。

四、实施要求与保障措施

（一）职责分工

1.自治区医疗保障局：统筹指导全区信用体系建设。

2.各级医保部门：推进属地管理，动态调整评价指标，加强政策宣传。

3.经办机构：负责信用信息归集、评价、应用等日常工作，可引入第三方服务。

（二）信息共享与联动

与卫生健康、市场监管、税务等部门建立信用信息共享机制，推动跨行业信用联动。

（三）监督与责任

工作人员须依法履职，严禁篡改信息或徇私舞弊，违者依法追责。

五、附件说明

《办法》附有信用承诺书、异议申请表、修复申请表等模板，规范操作流程，确保信用管理公开透明。

六、政策实施预期成效

通过《办法》实施，将进一步完善新疆医保信用管理体系，提升医保基金使用效率，遏制欺诈骗保行为，推动形成“一处失信、处处受限”的信用约束格局，为参保群众提供更安全、高效的医疗保障服务。