为落实国家医保局关于优化医保基金清算周期、提升清算质效的工作要求，2026年新疆医保局统筹部署全区DRG/DIP半年清算工作，健全上下联动经办机制，抓实病例质控、费用审核、结果核对等关键环节，稳步完成半年清算各项任务。2026年1-6月，全区8065.25万人享受医保待遇，医保基金支出243.86亿元。目前，新疆14个统筹地区、1033家医疗机构均已完成半年清算工作，支付金额9.8亿元。清算结果显示：特例单议“双盲评审”规范高效，三大特殊病种分类支付精准到位，质量保证金兑付及时足额，医保基金使用效能持续提升，改革红利惠及广大参保群众。

一、特例单议“双盲评审”常态化运行，支付规范精准高效

构建“线上双盲评审+分级审核”闭环管理体系。创新引入线上双盲评审系统，实现专家随机抽取、病例匿名评审、意见自动汇总全流程留痕，确保评审结果客观公正。新疆半年累计评审病例4.4万余例，医保基金支付5.2亿，其中，区本级本地定点医疗机构评审1月—6月病例共计1265例，扣除不合理费用10.87万元，补充支付3956.88万元；省内异地定点医疗机构评审1月—6月病例共计9897例，扣除不合理费用103.26万元，补充支付30532.62万元。有效保障了异地就医患者“看得起病、报得上销”。评审专家覆盖全区三、二级医院相关学科带头人，评审结果接受社会监督，有效提升了特例单议支付的公信力和权威性。

二、三大特殊病种分类支付精准落地

建立“肿瘤晚期姑息治疗+康复类长期住院+耐多药肺结核”三大病种专项支付政策体系，采用“线上结合线下”审核模式，实现“病种识别精准、支付标准统一、审核流程规范、资金拨付及时”。截止目前，采用线上结合线下模式已完成1月—5月区直本地和省内异地三大病种的审核工作。全区审核完成需支付919.4万元，其中，区直本地补充支付53.15万元，省内异地补充支付480.18万元，合计293例533.34万元。

通过开展DRG半年清算工作，推动将风险、结余问题在季度或半年周期内及时消化处理，加大对医疗机构的支持力度，有效缓解和释放医保基金运行压力，防范问题累积放大，提升资金拨付效率。坚持约束与激励并重，引导医疗机构主动查摆病案编码、诊疗行为、成本管控等方面短板，及时纠偏修正，不断规范内部运营管理，兼顾激励导向，鼓励医疗机构提质增效、创新发展，推动医保基金安全与医疗机构发展协同并进。