医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。今年以来，昌吉州医疗保障局聚焦医保基金监管工作重点难点，做实常态化监管，保持打击欺诈骗保高压态势，坚决筑牢医保基金安全防线。

现场监管“地毯式”全面覆盖。全州现场检查定点医药机构1338家，处理违规902家，追回重复收费、超标准收费等违规问题涉及基金1513.46万元。向公安部门移交滞留、盗刷医保卡案件线索6起，向卫健部门移交过度诊疗等案件线索70起，向市场监管部门移交药师未审核处方等案件线索131起。开展“两定机构”自查自纠，411家两定医药机构自查存在问题，涉及基金769.5万元。

非现场监管“点穴式”精准打击。抓好发现线索核查，建立大数据筛查比对机制，精准锁定疑点问题。核查“冒用死亡人员医保凭证享受待遇”“糖化血红蛋白过度检查”等疑点数据906条，涉及违规基金2.98万元。建立全州定点医药机构医保结算数据全量智能审核机制，智能审核追回违规基金155.01万元。

社会监督“常态化”稳妥推进。试点开展信用体系信息建设，对医药机构实行“红、灰、黑”三级信用管理，39家“红名单”医药机构在2024年日常监督管理、专项检查中减少检查频次。实行医保医（药）师信用“计分制”管理，将监管延伸至具体责任人，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”。2024年对228名医（药）师违规使用医保基金问题予以信用扣分，对180名参与日常监督检查、DRG权重论证等工作的医师予以信用加分。拓宽投诉举报渠道，落实医保基金举报奖励办法，设立专项资金3万元，查处举报案件15起，兑现举报奖励2起共1000元。建立医保基金监管社会监督员工作制度，全州聘请77名社会监督员，提升基金管理共治共管效能。

下一步，昌吉州医保局将加快建立规范化、科学化、常态化的医保基金安全监控体系，不断充实医药领域改革和治理的“工具箱”，始终保持“零容忍”态度，严厉打击各类欺诈骗保行为，打造更加清朗的医药环境。