医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监控难度大，监管形式趋严，医保基金的安全运行，基金使用效率的提高，是减轻群众看病就医负担的重要基础。新疆阿克苏地区医保部门持续推进医保基金监管提质增效，有效发挥医保基金维护社会平稳运行、解决群众疾病之忧的“压舱石”作用。

一、坚持“严”字当头，确保医保基金全覆盖监管到位。建立健全完善日常监督检查。综合运用飞行检查、专项整治、日常监督、智能监控、社会监督“五项抓手”，全面发力、强化监管，对辖区内医药机构履行协议、落实政策、费用申报等采取现场检查、数据调取、电话回访、书面函询相结合的方式实施“拉网式”检查，稳步推进医药机构日常检查、巡查全覆盖，进一步规范医药机构安全使用医保基金行为、提升基金使用效率。截至2024年3月底，共检查七县两市定点医药机构236家（其中：行政处罚5家），追回违规基金467.76万元。向地区卫健、纪检部门报送问题2家医疗机构26类问题台帐，移送地区卫健委案件2起、办结2起。

二、坚持“实”为基，确保“自查自纠”整改落实到位。一是完善《“两类”机构医疗保障自查自纠工作清单》。组织辖内医药机构、经办机构对照清单逐条逐项开展自查自纠，督促定点医疗机构按时完成自查整改，倒逼定点医疗机构合理、合规使用医保资金，进一步提升医保资金使用效率。二是依托自治区医保基金智能监控信息平台。对自治区信息平台子系统推送的2023年度21637条疑点数据开展集中审核“回头看”，对医保基金“明确违规”费用直接拒付，对发现的疑点数据及时反馈至定点医药机构，对监管对象精准画像，持续巩固医保基金监管“全覆盖、无禁区、零容忍”高压态势，目前追回违规费用205.24万元，进一步织密织紧基金监管防线。三是压实常态化监管责任。制定《阿克苏地区医疗保障局2024年度医保基金监督检查工作实施方案》，成立4个监督检查专项组，围绕近两年来医疗保障基金使用情况，对地区范围内医保经办机构、部分二级以上定点医疗机构、村级卫生室、慢性病药店及门诊统筹药店进行抽查检查，并对检查情况进行评估验收，对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的涉嫌欺诈骗保和可能涉及行政处罚、司法处理或需其他专案处理的违规违法行为，依法依规按程序处理。

三、坚持“干”字为要，确保医药领域腐败问题整治到位。优化《阿克苏地区医疗保障局医药领域腐败问题集中整治工作实施方案》，班子两名主要负责领导同志任双组长、分管同志任副组长，在原《地区医疗保障医药领域腐败问题集中整治工作专班》的组织架构基础上，抽调1名政治觉悟高、业务能力强的同志担任联络员，负责上传下达、沟通协调，确保整治工作按时有序扎实推进。研究讨论2024年医药领域腐败问题集中整治工作重点，将地区医疗保障局涉及到的3方面7条整治问题优化至3方面10条整治问题，进一步完善整治要求、工作目标以及整治范围和整治重点。结合民生领域不正之风集中整治，强化工作专班内部联动，聚焦“关键少数”、关键岗位，延伸业务科室，通过交叉自查、科室监督互查、单位集中检查、特殊岗位约谈提醒，均未发现重大隐患问题。截至2024年3月底，在行署政务网站曝光违法违规典型案例10起。制定《阿克苏地区第一师阿拉尔市定点医疗机构医疗保障服务协议》和《阿克苏地区第一师阿拉尔市定点零售药店医疗保障服务协议》，对2023年全年专项检查开展警示教育，对定点医疗机构、零售药店开展线上《服务协议》培训，800余名两定机构人员参加，引导“两定”机构正视不足、查漏补缺，高标准、严要求规范自身管理，进一步规范医药机构服务行为。

四、坚持“深”为基，扎实开展医疗领域不正之风集中整治。扎实推动医药领域行风建设行动，紧盯以权寻租、“带金销售”、串换药品耗材、虚假就医等医药重点领域、关键环节，通过医保大数据筛查，对2023年医保结算费用西药、中成药、中药饮片、耗材排名前30名的重点药品耗材进行重点检查，对其他异常增长的药品、耗材等可能存在的欺诈骗保行为进行分析，对地区27家医保定点零售药店110种常用药品零售价格予以公布。会同市医保局前往阿克苏市人民医院、温宿县人民医院、红桥卫生服务中心对药品、医用耗材网采率、药品医用耗材价格进行实地核查，通过对平台采购、实际入库、医保结算数据现场比对，进一步加强对医药机构的内控制度建立与实施情况的监督检查，有效防范舞弊和预防腐败，提高资源配置和使用效益。目前，地区药品网采率由83.43%提升至96.7%。