新医保发〔2025〕55号

自治区医保付费“一件事”业务工作方案

为深入贯彻落实《关于印发〈自治区进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”实施方案〉的通知》（新政发〔2024〕35号）及《国务院办公厅关于印发〈“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单〉的通知》（国办函〔2025〕3号）相关工作部署，进一步优化政务服务、提升行政效能，推动医保付费“一件事”落地见效，现结合工作实际，制定本业务工作方案。

一、工作目标

全面提升医保公共服务能力，将医保刷脸付、亲情付、共济付、一码付、信用付等5个关联性强、办理量大、办理时间相对集中的联办事项高效整合，集成办理。明确各部门职责，强化跨部门政策、业务、系统协同和数据共享，重构办理流程，优化前后置环节，实现“一次告知、一表申请、一窗受理、一网通办”的政务服务新模式。推动部门协同、整体联动，实现医保付费“一件事”高效办理。（详见附件1：事项清单）

二、工作方案

（一）服务对象

自治区基本医疗保险参保人员。

（二）受理条件

详见附件2：医保付费“一件事”受理条件清单。

（三）办理流程

详见附件3：医保付费“一件事”办理流程图。

1.刷脸付​

参保人在定点医药机构使用医保综合服务终端通过人脸识别而无需出示医保码、实体社会保障卡、身份证等完成线下医保费用结算。

2.亲情付

参保人通过国家医保服务平台APP、支付宝APP等渠道，绑定家庭成员（如父母、配偶、子女）的亲情账户，参保人可以在自己的手机上调出家庭成员的医保码，用于就医购药医保结算。

3.共济付

参保人通过医保官方服务平台APP开通“个人账户家庭共济”或者“医保电子钱包”业务，将个人账户资金用于支付共济成员的就医购药费用。

4.一码付​

参保人通过医保合作渠道开通“一码付”业务，只需出示一个医保码（含刷脸付）即可实现“医保基金支付+个人账户余额支付+自费支付”一步结算。

5.信用付​

参保人通过医保合作渠道开通“信用付”业务，在医保结算时个人自付部分可以从签约银行的授信额度中扣除，就医后按签约银行规定还款即可。

三、工作职责

（一）规划协调与监督管理

统筹各地（州、市）医保局、医疗机构等相关单位，做好医保付费“一件事”整体部署推进和监督管理，保障医保基金支付安全；编制医保付费“一件事”技术实施方案，确保安全合规；组建技术保障团队，做好医保付费“一件事”技术支撑，确保相关业务应用稳定高效运行。（牵头单位：自治区医疗保障局）

（二）积极推进，加强引导宣传

按照医保付费“一件事”相关接入规范要求，督促各相关单位开展系统改造及测试上线工作；做好医保付费“一件事”相关应用宣传及引导工作，探索医保付费“一件事”在医保公共服务、医疗保障基金监管、多层次医疗保障等领域应用。（牵头单位：各地（州、市）医保局）

（三）发布一件事服务指南

各级医保部门应按照政务服务要求，完成政务服务事项配置和服务指南维护，并在“自治区高效办成一件事支撑管理系统”统一发布全区医保付费“一件事”服务指南，为自治区企业和群众提供“一次告知”“统一入口”“统一标准”的服务。（牵头单位：自治区医疗保障局；配合单位：自治区数字化发展局、各地（州、市）医保局）

（四）分步实施、确保落地

各地（州、市）医保局按照医保付费“一件事”技术实施方案的要求，编制工作推进方案，指导定点医药机构、签约银行等单位开展技术对接工作，组织定点医药机构业务测试及上线工作。做好问题收集及整理工作，按要求向自治区医保局汇报接口运行情况与优化建议，确保医保付费“一件事”相关应用落地落实。（牵头单位：各地（州、市）医保局；配合单位：医保定点医药机构、自治区数字化发展局）

（五）交易管理，确保账户安全

各地（州、市）医保局要求签约银行建立交易监测机制，做好用户账户确认、交易实际情况确认，恶意交易行为管控等工作，实时追踪医保资金交易动态，对异常交易、高频小额支付等风险行为进行及时预警与拦截；严格落实数据加密、身份认证等技术措施，确保医保付费“一件事”相关交易行为的安全可靠。（牵头单位：各地（州、市）医保局；配合单位：签约商业银行）

附件：医保付费“一件事”事项清单

2.医保付费“一件事”受理条件清单

3.医保付费“一件事”办理流程图

4.医保付费“一件事”材料要求

5.医保付费“一件事”法定依据

6.医保付费“一件事”四减成效