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近日，自治区医疗保障局、兵团医疗保障局联合印发《关于印发〈新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团基本医疗保险医用耗材支付管理办法〉的通知》（新医保规〔2026〕1号，以下简称《办法》），自2026年4月1日起施行，有效期五年。现对《办法》有关内容解读如下。

一、《办法》出台的背景和依据是什么？

医用耗材是医疗服务的重要物质基础，其价格水平、采购使用行为和支付规则，直接影响参保群众就医负担和医保基金可持续运行。党中央、国务院高度重视医疗保障制度改革和耗材治理工作，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）对建立管用高效的医保支付机制、强化基金监管提出了明确要求；《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号）对统一编码、完善准入与支付管理、强化全流程监管作出系统部署；《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）为基金安全划定了法治红线。

近年来，自治区、兵团持续深化药品耗材集中带量采购与医保支付方式改革，但在医用耗材管理上仍存在“目录管理不够系统、支付边界不够清晰、部分高值耗材使用不够规范、采购—结算—监管链条协同不足”等问题。为把国家要求落到本地制度上，自治区、兵团医保局坚持“保基本”定位，按照“尽力而为、量力而行”原则，制定统一的医用耗材医保支付管理办法，把“什么能报、怎么报、怎么管、违规怎么处”讲清楚、立规范，推动耗材管理走向标准化、精细化、闭环化。

二、《办法》的主要内容有哪些？

《办法》围绕医用耗材的准入、支付、使用和监管四个关键环节，作出了系统性制度安排。

在耗材目录和准入管理方面，《办法》明确实行医保准入法管理，按照“临床必需、安全有效、价格合理”等原则建立统一的自治区、兵团基本医疗保险医用耗材目录，临床价值不高、价格或费用远超基金和患者承受能力的医用耗材以及非治疗性康复器具原则上不得纳入医保支付范围。目录根据市场变化、新技术应用和临床需求等因素实行动态调整，新上市耗材符合准入条件的经规定程序审核后可纳入。准入以定点医疗机构提出申请为基础，经专家评审论证后向社会公开，并鼓励优先将符合现行支付政策的集中带量采购中选耗材纳入目录。同时建立“能进能退”的退出机制，对已纳入目录但出现安全性或有效性问题、价格虚高、使用不合理或被列入负面清单等情形的，经专家评审后予以退出。

在支付边界和标准方面，《办法》明确了三层规则：一是目录内耗材属于基金支付范围的按规定支付，不属于的由参保人员自付；二是对部分单价和资源消耗占比相对较高的耗材实行医保限定支付范围管理，只有诊断治疗与病情相符且符合法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付，医师使用限制类耗材还需落实患者知情同意和院内审批程序；三是医保支付标准作为目录组成部分，后续将结合集中采购价格、市场价格等因素，通过专家论证与公示等程序逐步明确，使之与基金支付能力相适应。同时，《办法》提出积极推进与按病种付费、按人头付费、按床日付费等多元复合支付方式改革的衔接，通过支付杠杆引导合理采购与使用，控制医疗费用不合理增长。

在定点医药机构使用管理责任方面，《办法》将规范使用的责任压实到机构内部：定点医疗机构须按临床应用规范和诊疗指南合理使用耗材，不得过度使用、滥用，对Ⅲ类耗材的使用须在病历中完整记录名称、规格、数量、使用部位、使用目的等信息，确保可追溯；机构要健全耗材内部管理制度，发挥耗材管理委员会的监测评估作用，对不合理使用及时干预纠正；定点零售药店在销售符合规定的耗材时须严格执行医保支付政策；定点医药机构还应建立自查自纠机制，定期对招标、采购、使用、库存等环节自查整改并报送属地医保部门。

在监管闭环方面，《办法》突出“用数据管、靠机制防”：医保部门加强与卫生健康、药监等部门协同联动，形成监管合力；逐步建立“不网采，不结算”的支付监管规则和评估机制，依托医保信息平台对线上采购记录、结算数据、库存信息进行实时监测分析，异常情况及时审核处置，并定期开展专项检查；自治区、兵团医保部门向社会公布目录调整、支付类别等信息，建立举报投诉制度，畅通渠道，对查证属实的按规定奖励。在追责问责上，《办法》细化到三类主体：对定点医药机构违规采购、超范围使用、骗保等行为，按法规与服务协议进行约谈、整改、追回费用、暂停或不予拨付、解除协议、行政处罚直至移送司法；对医保部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分并追究刑责；对耗材企业提供虚假材料、哄抬价格、不正当竞争等行为，记入不良信用信息并通报处理，情节严重的取消集采与结算资格。

相关链接：关于印发《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团基本医疗保险医用耗材支付管理办法》的通知