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为加强新疆维吾尔自治区医疗保障基金（以下简称“医保基金”）使用监督管理，保障基金安全规范运行，维护公民医疗保障合法权益，自治区制定出台《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理办法》（以下简称《办法》），自2025年10月1日起施行，有效期5年。现就《办法》主要内容解读如下：

一、《办法》出台的背景与意义

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全规范使用直接关系民生福祉与社会公平。当前，随着新疆医疗保障制度持续完善，参保群众的医疗保障水平显著提升，医保服务的便捷性和可及性也大幅增强，但基金使用环节仍存在部分不规范行为，如定点机构分解住院、过度诊疗，参保人员冒名就医等，需进一步通过制度细化强化监管。

《办法》以《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规为依据，结合新疆医保工作实际，聚焦基金使用全流程监管，明确监管责任、规范使用行为、细化违规处理，旨在构建“依法监管、智能防控、信用约束、社会共治”的监管体系，为实现医保基金平稳运行、提升基金使用效益、保障参保人员合法权益提供制度支撑。

二、《办法》核心内容

（一）明确适用范围与监管原则，筑牢基金监管基础

1.适用范围：明确本行政区域内基本医疗保险（含生育保险）基金、补充医疗保险基金、医疗救助基金、长期护理保险基金等各类医保基金的使用、监督、管理及相关活动适用本《办法》，实现基金类型全覆盖。

2.监管原则：确立“依法监管、智能防控、信用约束、社会共治”原则，构建“事前提醒、事中审核、事后追溯”全流程监管体系，同时要求自治区、地（州、市）医保行政部门建立基金风险评估和预警制度，保障基金收支平衡、平稳运行。

（二）规范基金使用行为，厘清各方主体责任

《办法》分别明确医保经办机构、定点机构、参保人员的权责边界，重点对定点机构和参保人员的禁止性行为作出细化规定：

1.医保经办机构职责：建立业务、财务、安全和风险管理制度，履行协议管理、基金拨付、待遇审核及支付等职责，定期公开基金收支结余情况，接受社会监督；与定点机构签订服务协议（互联网医院可依托实体机构申请补充协议），并在1个月内公开定点机构名称、地址等信息；按协议及时结算拨付合规医药费用，对申报费用开展智能监控、审核，拒付、追回违规医保基金。

2.定点机构禁止行为（11类）：明确分解住院、挂床住院、过度诊疗检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换医药服务项目、诱导协助冒名/虚假就医购药等11类违规行为的定义及具体情形。例如，对“分解住院”明确“同一疾病短时间内两次入院”“拆分DRG结算病例”等情形，对“超量开药”区分“正当理由（如特殊患者需求、循证医学依据）”与违规情形，既强化监管刚性，又兼顾医疗服务特殊性。

3.参保人员义务：持本人医保凭证就医购药，委托他人购药需提供双方身份证明；妥善保管医保凭证，不得重复享受医保待遇，不得伪造资料、虚构服务骗取医保基金。

（三）强化监督管理机制，提升监管效能

1.多维度监管手段：信用管理：对定点机构采取法治教育、签订承诺书、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施，将监管信用信息共享至全国信用信息共享平台（新疆），实施守信激励与失信惩戒；智能监管：依托全国统一医保信息系统，开展大数据实时动态智能监控，加强部门信息交换共享；联合监管：医保行政部门会同卫生健康、市场监管、公安等部门建立联合检查、案件移送机制，形成监管合力。

2.监管权责约束：明确医保部门及其工作人员不得泄露、篡改被调查对象的个人信息和商业秘密，不得将监管信息用于非监管目的；规范检查流程，通过日常抽查、专项检查开展行政检查，依法作出处理决定，保障监管公平公正。

（四）细化违规处理规则，明确责任追究标准

1.基金损失认定：明确医保基金损失为“违法行为造成的基金支出增加额”，同时规定“可精确计算的逐笔核算，无法逐笔计算的按统筹比例综合核算”，统一损失认定标准。

2.行政处罚时效：违法使用基金行为2年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命安全健康且有危害后果的，时效延长至5年（自违法行为发生或终了之日起计算）。

3.案件移送情形：明确10类需移送公安机关的情形，包括“黑中介协助骗保”“药贩子倒卖回流药”“组织空刷套刷基金”“伪造病历骗保”等，强化涉刑行为追责力度；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关，实现“行政处理与刑事追责”无缝衔接。

4.定点机构违规处理：定点机构违反服务协议的，医保经办机构可按协议暂停拨付费用、追回违规费用、终止相关人员医药服务，直至解除协议，保障协议刚性管理。