政府信息公开

一、制定的背景和意义

2019年12月，自治区人民政府印发《新疆维吾尔自治区规范行政裁量权办法》（新疆维吾尔自治区人民政府令第214号）。2021年6月，《国家医疗保障局关于印发<规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法>的通知》正式印发。2021年12月，自治区医疗保障局印发了《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》（新医保规〔2021〕5号），进一步规范全区医疗保障基金使用监管行政执法行为，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益。

按照自治区行政规范性文件管理相关要求，该文件有效期已满，自治区医疗保障局于2024年对此文件进行了全面修订。为了实现同一区域内兵地医保部门行政处罚裁量基准统一，联合兵团医疗保障局共同制定了《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》。

二、主要内容

《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》一共十三条，并附《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》。内容主要是在《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规关于相关医保违法行为的处罚权限范围内，依照法律、法规、规章及行政规范性文件规定的方式、条件、范围、种类、幅度和期限等，结合我区实际综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度等因素，细化了8种医疗保障行政处罚的裁量权，进一步规范我区的医疗保障行政处罚行为。

此次修订与原文件相比，主要的变化：

一是删除原裁量基准正文中关于医疗保障行政部门不予处罚、从轻处罚、减轻处罚、从重处罚等条款，各地医保部门实施不予处罚、从轻处罚、减轻处罚、从重处罚等严格适用国家和自治区相关法律法规。

二是医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出的行为和定点医药机构骗取医疗保障基金支出的行为，均依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款”合并为“医疗保障经办机构、定点医药机构等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出行为”。

三是细化裁量标准处罚倍数。根据《实施标准》实施情况，对不同程度违法行为的处罚标准进行细化。由于原来的罚款为固定倍数，并未同时规定最低罚款倍数和最高罚款倍数，因此基层反映在具体执法中遇到不同的违法程度和情节时不具有可操作性，具有从轻处罚、减轻处罚等情节时，只能降档处罚。现将原来的固定倍数罚款，调整为区间倍数罚款，以更好适用于行政执法的具体实践，防止过罚不相当。

四是区分裁量阶次。原《实施标准》在备注栏中对违法行为整体备注了个别情形适用条件及个别情形限制性适用条件，在实际行政执法过程中，基层执法人员可能存在因理解不到位等原因选择性适用等情况。现对8项违法行为根据造成医保基金损失金额分别以不予处罚、轻微违法行为处罚、一般违法行为处罚、重大违法行为处罚等进行区分，细化对应到每一个裁量阶次，避免行政处罚过程中，选择适用行政处罚方式。

五是调整了触发行政处罚的金额。根据经济水平发展情况以及各地州行政执法工作实际，对骗取医疗保障基金支出5000元以下的，适用轻微违法行为处罚；骗取医疗保障基金支出5000元以上2万元以下的，适用一般违法行为处罚；骗取医疗保障基金支出2万元以上的，适用重大违法行为处罚。对其他违法行为造成基金损失的（如：分解住院、过度检查等），初次违法且造成医疗保障基金损失5000元以下并及时改正的可以不予处罚；骗取医疗保障基金支出金额5000元以上10万以下元的，适用轻微违法行为处罚；骗取医疗保障基金支出金额10万元以上、60万元以下的，适用一般违法行为处罚；骗取医疗保障基金支出金额60万元以上的，适用重大违法行为处罚。同时防止行政处罚泛滥，引起不必要的行政复议及行政诉讼。

三、制定过程

《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》在制定过程中书面征求了各地、州、市医疗保障局、兵团各师、市医疗保障局的意见，并在自治区医保局门户网站公开征求意见，根据各方意见进行了修改完善。

四、附件说明

《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》附有《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》，对8种类型的违法行为实施行政处罚细化了处罚的适用条件和裁量标准。

五、政策实施预期成效

《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》的实施，将进一步规范自治区和兵团医疗保障基金使用监管行政执法裁量尺度，保障各级医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益。