政府信息公开

2023年8月2日，自治区医保局联合国家金融监督管理总局新疆监管局印发了《关于支持规范惠民型商业医疗保险发展的指导意见》（新医保发〔2023〕37号，以下简称《指导意见》），现就有关政策解读如下：

一、为什么要出台《指导意见》？

党的二十大提出，促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确，加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。《自治区党委、自治区人民政府关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见》（新党发〔2020〕20号）、《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（银保监办发〔2021〕66号）都对发展商业健康保险做出部署要求。

为贯彻落实党的二十大精神，结合我区实际，自治区医保局会同国家金融监督管理总局新疆监管局研究制定了《指导意见》，总体要求是：坚持以人民健康为中心，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，支持规范“惠民保”等商业医疗保险发展，加强“惠民保”与医疗保障制度有效衔接，充分发挥“惠民保”在分担重特大疾病、罕见病风险等方面的重要作用，助力防范化解因病返贫致贫风险，更好地减轻群众就医负担、增进民生福祉、满足人民群众多样化医疗保障需求。

二、“惠民保”的功能定位是什么？

原中国银保监会把“惠民保”定义为满足地域性医疗保障需求的城市定制型商业医疗保险。定制医疗保险本质是商业保险，坚持政府指导、市场运作，充分发挥政府部门对业务发展的支持引导作用，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，尊重商业保险的经营属性，坚持保险公司自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保。《指导意见》中明确提出“惠民保”是指政府部门支持、商业保险机构经办、市场机制运作、群众自愿参保，商业保险机构承担保险责任并自负盈亏，不具有理财投资性质的惠民型商业医疗保险。“惠民保”近年来不断发展，覆盖范围加速下沉。据不完全统计，2020年全国有23个省的56个城市推出了“惠民保”产品，到2021年增加到25个省的72个城市，2022年进一步增加到27个省的86个城市。

三、《指导意见》包含哪些主要内容？

《指导意见》共四部分内容，主要内容体现在第三部分“主要任务”中。

一是确定承保机构。坚持公开、公正、透明原则，由地、州、市医疗保障局会同相关部门通过招投标等公开方式，选择商业信誉良好，具备稳定、专业、规范的服务能力，能够在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务，具有与开展业务相适应的信息系统、能提供“一站式”服务的商业保险机构作为承保机构。以共保体方式共同承办的，共保体各方均应符合上述要求。一个承办周期原则上为3年。

二是设计保障方案。承保机构应遵循商业医疗保险经营规律，按照持续经营和风险可控原则，科学、合理、合规的设计与当地经济社会发展水平和医疗健康需求相适应的保障方案。保障方案中不得设置参保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件，不得设立对常见病、多发病的免除责任条款，重点解决参保人员个人负担的医保政策范围内的医疗费用和医保政策范围外的医疗自费部分等费用。

三是引导群众参保。承保机构要积极宣传推广“惠民保”，努力提高参保率和覆盖面。在确保医保基金安全运行的前提下，允许职工使用个人账户余额为本人及参加本统筹地区基本医疗保险的家庭成员（配偶、子女、父母）购买“惠民保”。各地、州、市可根据实际情况，整合政策性参保资助资金，鼓励通过慈善帮扶、爱心捐助等方式为特困人员、最低生活保障对象等困难群众购买“惠民保”提供支持。

四是提升服务能力。承保机构要建立与基本医疗保险运行机制相适应的经办服务模式，配备工作人员和设施设备，对接信息系统，探索推进基本医疗保险和“惠民保”赔付“一站式”结算。

五是建立可持续发展机制。承办“惠民保”业务的共保体之间要明确分工，建立协同配合机制、保费分配机制、投诉管理机制和赔付合议机制，确保共保体内服务能力、服务标准、服务时效的统一和提升；完善资金管理，限定利润以外的年度结余资金转入下一年度或周期滚存使用，并根据盈亏情况适时调整筹资标准或赔付水平。

为切实抓好组织实施，《指导意见》还从提高认识、稳步推进，加强指导、市场运作，信息共享、数据安全，强化监管、规范发展，加强政策宣传等方面对各地、各有关部门提出工作要求，压实工作责任，积极推进“惠民保”落地落实，满足参保群众多样化的健康保障要求。

相关链接：自治区医疗保障局国家金融监督管理总局新疆监管局关于支持规范惠民型商业医疗保险发展的指导意见