政府信息公开

    为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、国家医疗保障局等四部门《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》(医保发〔2019〕79号)、国家医保局等八部委《关于印发〈深化医疗服务价格改革试点方案〉的通知》（医保发〔2021〕41号）等文件精神，进一步优化医疗费用结构，理顺医疗服务比价关系，自治区医疗保障局会同兵团医疗保障局制定《自治区、兵团医疗服务价格动态调整机（试行）》。现向社会公开征求意见7个工作日，截至日期为2021年12月16日。

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邮   编：830001（自治区医疗保障局价采处收）

自治区医疗保障局

2021年12月8日

自治区、兵团医疗服务价格动态调整机制（试行）

（公开征求意见稿）

为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、国家医疗保障局等四部门《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》(医保发〔2019〕79号)、国家医保局等八部委《关于印发〈深化医疗服务价格改革试点方案〉的通知》（医保发〔2021〕41号）等文件精神，进一步优化医疗费用结构，理顺医疗服务比价关系，制定《自治区、兵团医疗服务价格动态调整机制（试行）》。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，围绕深化医药卫生体制改革目标，坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，建立与医药改革相适应、医保支付相结合、财政补助相衔接，突出技术劳务价值的医疗服务价格动态调整机制，进一步理顺医疗服务比价关系，支持为人民群众提供更有价值、更高效率的医疗服务，优化医疗资源优化配置，引导医疗机构主动规范服务行为，不断促进医疗行业高质量发展。

二、基本原则

(一)总量控制，合理调整结构。定位公立医疗机构的公益性质，科学测算降低大型医用设备检查检验价格等调价规模，突出支持导向，优先调整医改扶持诊科、薄弱学科的项目价格；突出系统导向，统筹居民消费价格总水平、卫生和社会平均工资增长、医保基金收支结余等因素，衔接医疗机构收支结余、患者就医次均费用、医疗服务收入占比等实际，不断优化医疗服务收入结构，为医药体制改革顺利推进提供坚实保障。

(二)协同配合，加强三医联动。坚持医疗、医药、医保“三医联动”改革，协同推进医疗服务价格动态调整与财政保障制度、医疗服务体系建设、医疗机构内部分配制度和运行机制、医务人员薪酬制度、医疗服务综合监管机制改革，增强改革的系统性、整体性，调控医疗机构费用增长幅度在合理区间平稳运行。

(三)理顺价差，引导分级诊疗。调整医疗服务价格要充分考虑医疗机构等级和功能定位、医师级别、市场需求、资源配置等因素，合理保持价格差距。原则上，不同级别医疗机构之间同一医疗服务项目的价格标准由高到低逐级递减10%—15%，促进分级诊疗和患者分流。

三、调整周期和范围

自治区和兵团医疗服务价格动态调整的周期一般为一年。因相关管理政策重大调整，或项目成本价格矛盾突出的，可适时调整。以调价规模为限，每次调整的项目数量一般不超过自治区和兵团开展医疗服务项目总数的五分之一。

四、动态评估

自治区、兵团医疗保障局每年以自治区相关统计数据为准，对启动条件进行核算，对约束条件进行评估，同步实施或暂停价格动态调整，其中：符合启动条件同时未触发约束条件的实施价格动态调整；未符合启动条件或符合启动条件但触发约束条件的，暂停价格动态调整。因管理政策重大调整造成医疗机构增本减收，以及新增医疗服务项目除外。

五、启动和约束条件

（一）启动条件。

符合以下条件之一的，应实施医疗服务价格动态调整：

1、自治区二级及以上公立医疗机构上年度医院总结余不足以医院总支出7%的（总收入和总支出均含财政补助，下同）。

2、自治区二级及以上公立医疗机构上年度医疗服务收入（不含药品、耗材、检验检查收入）占医疗收入比例低于40%的。

3、自治区二级及以上公立医疗机构上年度检查费占医疗收入比例大于12%的。

4、自治区二级及以上公立医疗机构上年度卫技人员工资涨幅低于全国GDP涨幅的。

5、新疆卫生和社会工作人员平均工资水平涨幅超过7.0%的。

6、因相关管理政策重大调整造成医疗机构增本减收的，包括但不限于药品耗材集中招标采购政策调整、薪酬制度改革等。

（二）约束条件。

符合以下条件之一的，应暂停医疗服务价格动态调整：

1、自治区二级及以上公立医疗机构医疗上年度医院总收入同口径比较增幅高于12%的。

2、自治区二级及以上公立医疗机构上年度住院病人次均费用增幅高于6%的。

3、自治区级医保基金上年度亏损或累计结余可支付月数低于3个月，或50%以上地、州、市级医保基金年度亏损或累计结余可支付月数低于3个月的。

4、发生重大灾害、重大公共卫生事件，以及本年度居民消费价格临近或超过预期调控目标等不宜调整医疗服务价格的其他情形。

六、调价程序

（一）测算调价规模。

按照“腾空间、调结构、控总量、保衔接”的总原则综合测算，医疗服务价格调价规模主要包括医疗机构收支逆差额、检查检验类降价金额、医疗服务收入与居民消费价格指数涨幅挂钩的增加金额等。测算公式为：

医疗服务价格调价规模=（自治区二级及以上公立医院上年度医疗总支出－医疗总收入）+自治区二级及以上公立医院检验检查项目预计降价额（按上年度的加权平均工作量计算）+自治区二级及以上公立医院上年度医疗服务收入×上年度自治区居民消费价格指数涨幅。

当自治区二级及以上公立医院上年度医疗总支出减去医疗总收入，值小于0时，取值为0。

当医疗服务价格调价规模大于上年度医保基金当期结余金额时，以上年度医保基金当期结余金额为限。

（二）分类制定调价方案。

按照“总量控制、分类调整、有升有降”的原则，将确定的调价规模向选定的项目进行合理分配。在自治区现行医疗服务项目价格最高标准的基础上，将重点扶持项目高于一般项目、诊疗技术和风险系数高的项目高于普通项目的高低排序，统筹医疗技术、区域特点、经济发展水平、患者与医保承受能力等因素，兼顾专科医疗机构特点，分类确定不同的调价幅度，确保医疗服务价格与经济发展水平相近，与医疗发展水平相当，与相邻省区的价格水平保持相对统一。

（三）静态模拟测算和分析。

对拟调价方案进行静态模拟测算，动态分析价格调整对医疗总费用、公立医疗机构收入结构、医保基金支出、患者负担的影响，以及对医疗服务行为和就诊行为的影响。

（四）广泛征求社会意见。

征求相关部门和公立医疗机构意见建议，对调价项目和调价幅度进行合理修正，进一步完善调价方案后，挂网向社会公开征求意见建议，时间不少于7个工作日。

（五）开展调价影响分析、风险评估。

会同自治区、兵团卫健委召开工作座谈会，听取消费者、医疗机构、人大代表、政协委员、专家学者的意见，论证调价方案的必要性和可行性。重点研判影响范围广或涉及特殊困难群体的调价项目，防范个性问题扩大成为系统性风险。

（六）集体审议。

形成的最终调价方案，经兵地医药价格和招标采购工作联席会议集体研究审议通过，报自治区人民政府、兵团批准后实施。

七、配套措施

(一)加强组织领导。各部门要密切配合，落实责任，精心组织，合理测算，认真做好启动条件评估、调价方案制定和调价实施工作，针对可能发生的不稳定因素，做好应对预案，确保医疗服务价格调整工作平稳实施。医疗保障部门会同有关部门做好医保支付政策与医疗服务价格调整的衔接，加强医保定点医疗机构协议管理和基金监管。发展改革部门会同有关部门做好本年度居民消费价格调控水平预测。财政部门按要求落实对公立医疗机构的补助政策。卫生健康行政部门会同有关部门做好医疗服务项目技术规范制定工作，加强对公立医疗机构的指导。市场监督部门要加强对医疗机构的监督检查，严肃查处各类价格违法行为。

（二）建立优化调整制度。在不启动动态机制前提下，自治区和兵团医疗保障局不定期按照“总量控制、分类调整、优化结构、有升有降”的原则，依据医疗服务项目现行价格结构状况遴选调价项目，充分利用批量下调检验检查项目所形成的价格空间，批量上调体现技术劳务价值且补偿水平排序低的医疗服务项目、医改重点扶持的诊科项目，进一步优化调整医疗服务价格结构。

（三）建立监测评估制度。结合医疗服务价格动态调整的需要，科学设置监测指标，定期监测医疗服务价格调整后区域内医疗机构医药价格、费用变化、基金支付等改革运行情况，以及控费情况、医用耗材收入占比情况、医疗服务收入占比情况、单病种（包括日间手术）付费的基金支出占住院统筹基金支出的比例等，定期评估动态调整对患者、医院、医保基金的影响，为完善价格动态调整机制奠定基础。

（四）增强信息化保障。完善医疗服务项目成本测算和医疗服务价格运行分析制度，建立各级医疗机构医疗服务项目成本数据库和影响医疗服务价格的数据模型，实现医院运行数据的动态分析、系统分析，优先将技术劳务占比高、成本和价格严重偏离的医疗服务项目纳入调价范围，为合理制定、动态调整医疗机构医疗服务价格提供保障。

(五)提高医疗服务水平。公立医疗机构应主动适应改革，完善自我管理，不得采取分解收费项目、重复收费、扩大收费范围等方式变相提高收费标准；规范医疗服务行为，合理使用药品和医用耗材；提升医疗服务质量、优化医疗服务流程、改善就医体验；改革完善内部分配机制，实现良性平稳运行。

（六）加强宣传引导。各地要通过新闻媒体、门户网站等多种形式准确解读公立医疗机构医疗服务价格动态调整的政策方针，合理引导群众预期，及时回应社会关切。组织开展有针对性的培训活动，使医疗机构各类人员熟练掌握医疗服务价格动态调整的政策内容和重大意义，准确向患者传递正面信息，确保改革平稳落地。

附件：相关指标设立和测算情况的说明

相关指标设立和测算情况的说明

一、启动条件

（一）自治区二级及以上公立医疗机构上年度医院总结余（含财政专项补贴）不足医院总支出7%的。

1、条件说明：反映医疗机构运行状况的测算指标，衡量医疗机构上年度的收支状态。其中：医院总收入包括医疗收入（包括医疗服务收入、药品收入、医用耗材收入）、财政补助收入、科教项目收入和其他收入；总支出包括业务活动费用、单位管理费用、其他经费；医院总结余为总收入与总支出之差。

2、数据来源：《新疆卫生健康统计年报》

3、测算公式=（自治区二级及以上公立医疗机构上年度医疗总收入-自治区二级及以上公立医疗机构上年度医疗总支出）/自治区二级及以上公立医疗机构上年度医疗总支出

4、判断标准：所得值≥7%时，说明医疗机构处于较好结余状态，不启动动态调整机制；所得值＜7%时，说明医疗机构临近收不抵支的状态，应启动动态调整机制。

5、设立依据：一是国家医保局等四部委《意见》明确要将医药卫生费用纳入评估范围。二是2016年—2020年自治区二级及以上公立医疗机构年度医疗总结余占医疗总支出比例平均值为6.74%。为确保落实国家要求，连续启动动态调整机制，依据专家论证意见，将此判断标准设置为7%。

（二）自治区二级及以上公立医疗机构上年度医疗服务收入（不含药品、耗材、检验检查收入）占医疗收入比例低于40%的。

1、条件说明：反映医疗机构运行状况的比较指标，衡量医疗机构中体现医护人员技术劳务价值的服务收入水平。其中：医疗服务收入主要包括诊察类、治疗类、手术类收入和护理费、床位费。

2、数据来源：《新疆卫生健康统计年报》

3、判断标准：为自行设置的判断标准，当比值≥40%时，不启动动态调整机制；当比值＜40%时，应启动动态调整机制。

4、设立依据：一是国家医保局等四部委《意见》明确要求科学制定调价方案，重点提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，将医疗服务收入（不含药品、耗材、检验检查收入）纳入评估范围。二是从2016年—2020年自治区二级及以上公立医疗机构年度医疗服务收入（不含药品、耗材、检验检查收入）占医疗总收入比例均在30%左右，5年平均值为27.2%。为确保落实国家要求，连续启动动态调整机制，所以将此判断标准提高至40%。

（三）自治区二级及以上公立医疗机构上年度检查费占医疗收入比例大于12%的。

1、条件说明：反映医疗机构运行状况的比较指标，最接近衡量医疗机构大型设备收入占比的可查指标。

2、数据来源：《新疆卫生健康统计年报》

3、判断标准：为自行设置的判断标准，当比值≥12%时，启动动态调整机制；当比值＜12%时，不启动动态调整机制。

4、设立依据：一是国家医保局等八部委《通知》明确要将大型设备收入占比纳入评估范围。二是《新疆卫生健康统计年报》中未单独设置大型设备收入统计项目，只有包括但不限于大型设备收入的检查费占比。三是2016年—2020年自治区二级及以上公立医疗机构年度检查费占医疗总收入比例均在15%以上，5年平均值为15.23%。为逐步降低大型设备检查费用标准，将此判断标准设置为12%。

（四）自治区二级及以上公立医疗机构上年度卫生技术人员工资涨幅低于全国GDP涨幅的。

1、条件说明：反映医疗机构运行状况的测算指标，衡量医护人员收入增长状况。卫生技术人员又称医务人员，指医疗机构支付工资中现任职务为卫生技术工作的专业人员。

2、数据来源：《新疆卫生健康统计年报》，《新疆统计年鉴》。

3、测算公式=自治区二级及以上公立医疗机构上年度卫技人员工资涨幅-全国GDP涨幅

4、判断标准：所得值≥0时，说明卫技人员工资涨幅较高，不启动动态调整机制；所得值＜0时，说明卫技人员工资涨幅较低，应启动动态调整机制。

5、设立依据：国家医保局等八部委《通知》明确要将医务人员平均薪酬水平纳入评估范围。

（五）新疆卫生和社会工作人员平均工资水平涨幅超过7.0%的。

（1）条件说明：反映要素成本变化的比较指标，衡量医疗服务要素成本变化的可查指标。卫生和社会工作是一个行业大类，包括各种医院、卫生服务中心、卫生院、卫生室和社会工作的干休所、养老院、敬老院等单位。

（2）数据来源：《新疆统计年鉴》。

（3）判断标准：为自行设置的判断标准，当比值≥7.0%时，启动动态调整机制；当比值＜7.0%时，不启动动态调整机制。

（4）设立依据：一是国家医保局等八部委《通知》明确要将城镇单位就业人员平均工资纳入评估范围。二是2016年—2018年新疆卫生和社会平均工资水平涨幅均在7.0%以上，2019年新疆卫生和社会平均工资水平涨幅为0.53%，4年平均值为7.2%。依据专家论证意见，将此判断标准设置为7.0%。

（六）因相关管理政策重大调整造成医疗机构增本减收的，包括但不限于药品耗材集中招标采购政策调整、薪酬制度改革等。

1、条件说明：属于专项调整的判断指标，因政策调整造成医疗机构增加成本、减少收入的，如随着药品耗材集中招标采购范围的扩大，进一步促进医保资金结余，为医疗服务价格调整提供一定的空间；公立医院薪酬制度改革，势必增加人员成本，均应启动动态调整机制。

2、设立依据：国家医保局等四部委《意见》明确，为落实重大医改任务，配套实施专项调整时，可根据医改任务对公立医疗机构收入和成本的实际影响分类测算调价空间，兼顾医院、患者和医保三者平衡。

二、约束条件

（一）自治区二级及以上公立医疗机构医疗上年度医院总收入同口径比较增幅高于12%的。

1、条件说明：反映医疗机构运行状态的比较指标，衡量医疗费用增长幅度的可查指标。

2、数据来源：《新疆卫生健康统计年报》。

3、测算公式=（该年度医院总收入-上年度医院总收入）/上年度医院总收入

3、判断标准：为自行设置的判断标准，当比值≥12%时，不启动动态调整机制；当比值＜12%时，允许启动动态调整机制。

4、设立依据：一是国家医保局等八部委《通知》明确要将医药卫生费用增长纳入评估范围。二是2016年—2020年全区二级及以上公立医疗机构医疗上年度总收入涨幅均在10%左右，5年平均值为13.06%。依据专家论证意见，将此判断标准设置为12%。

（二）自治区二级及以上公立医疗机构上年度住院病人次均费用增幅高于6%的。

1、反映患者承受能力的测算指标，衡量患者费用负担增减的可查指标。住院病人次均费用是指住院病人每人每次的住院费用。

2、数据来源：《新疆卫生健康统计年报》。

3、测算公式=（该年度住院病人次均费用-上年度住院病人次均费用）/上年度住院病人次均费用

4、判断标准：为自行设置的判断标准，当比值≥6%时，不启动动态调整机制；当比值＜6%时，允许启动动态调整机制。

5、设立依据：一是国家医保局等八部委《通知》明确要将患者承受能力纳入评估范围。二是2016年—2020年全区二级及以上公立医疗机构医疗上年度总收入涨幅均在5.0%左右，5年平均值为5.9%。依据专家论证意见，将此判断标准设置为6%。

（三）自治区级医保基金上年度亏损或累计结余可支付月数低于3个月，或50%以上地、州、市级医保基金年度亏损或累计结余可支付月数低于3个月的。

1、条件说明：反映基金承受能力的比较指标，反映基金支付能力的可查指标。根据人力资源和社会保障部、财政部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号），除一次性预缴基本医疗保险费外，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6—9个月平均支付水平，其中累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态。

2、数据来源：《年度医疗保障分析报告》。

3、判断标准：为自行设置的判断标准，当自治区级医保基金上年度亏损或累计结余可支付月数低于3个月，或50%以上地、州、市级医保基金年度亏损或累计结余可支付月数低于3个月时，不启动动态调整机制；否则，允许启动动态调整机制。

4、设立依据：国家医保局等四部委《意见》明确要将医保基金可支付月数纳入评估范围。

（四）发生重大灾害、重大公共卫生事件，以及本年度居民消费价格涨幅临近或超过预期调控目标等不宜调整医疗服务价格的其他情形。

1、约束启动动态调整机制的兜底条件。

2、设立依据：为应对突发重大灾害、重大公共卫生事件时，已严重影响到群众生产生活，但相关部门短期内没有具体统计数据进行测算分析，或本年度居民消费价格涨幅已临近或超过预期调控目标等不宜调整医疗服务价格的情况，属于约束启动动态调整机制的兜底条款。

三、测算情况

按照上述启动和约束条件，2021年10月25日起，医药价格和招标采购处会同自治区卫生健康委规财处，根据2016—2020年《新疆卫生健康统计年报》、《新疆统计年鉴》和《年度医疗保障分析报告》数据进行了测算和分析，结果显示，2016年和2019年不启动动态调整机制，2017、2018年和2020年启动动态调整机制，基本达到医疗服务价格动态调整机制，应根据经济发展水平、医疗技术进步和各方承受能力，对公立医疗机构医疗服务价格调整总量实行宏观管理，控制医药费用过快增长，提升价格管理的社会效益的目的。