政府信息公开

为积极应对我区人口老龄化、就业形式多样化，适应人口流动和参保需求变化，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）等法律、法规，自治区医疗保障局起草了《关于贯彻落实<国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见>的实施意见（征求意见稿）》,现向社会公开征求意见，有关意见建议请于2024年9月5日至2024年9月13日反馈至自治区医疗保障局规划财务和法规处。

一、通过电子邮件提出意见建议

邮箱号：ybjgcc2024@163.com。

二、通过书面材料提出意见建议

地址：乌鲁木齐市天山区和平南路137号

附件：《关于贯彻落实<国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见>的实施意见（征求意见稿）》

自治区医疗保障局

2024年9月5日

关于贯彻落实《国务院办公厅关于健全

基本医疗保险参保长效机制的指导意见》

的实施意见（征求意见稿）

为积极应对我区人口老龄化、就业形式多样化，适应人口流动和参保需求变化，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）（以下简称“意见”）要求，结合我区实际，提出如下实施意见：

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记视察新疆、听取自治区和兵团工作汇报时重要讲话精神，全面落实自治区党委十届历次会议精神，完整准确全面贯彻新时代党的治疆方略，全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，着力推动医疗保障事业高质量发展，坚持以人民为中心的发展思想，进一步夯实基本医保可持续发展的基础，深入实施全民参保计划，维护群众依法参保权益，实现应参尽参、应保尽保，在高质量发展中增进民生福祉，切实解决好群众看病就医的后顾之忧。

——明晰各方责任，落实依法参保。落实公民依法参加基本医保的权利和义务，引导公民增强自身健康第一责任人意识和主动参保意识，推动用人单位依法履行缴费义务，压实各级政府及部门责任，形成政府主导、部门协同、基层动员、单位履责、个人尽责的共建共治共享格局。

——完善政策措施，鼓励连续参保。规范统一参保管理服务，完善激励约束、分类资助参保等措施，有效调动基层积极性，健全参保长效机制，形成良好参保局面。

——提升服务质量，强化有感参保。从参保登记、申报缴费、管理服务、动员宣传、绩效考核、待遇保障等多方面采取综合性举措，持续深化改革，提升医保服务便捷性、可及性和定点医药机构服务规范性，不断提高参保群众满意度和获得感。

二、优化完善政策措施

（一）进一步优化参保政策。持续放宽基本医保参保条件，进一步放开在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制，切实落实持居住证等有效身份证件的参保政策。落实灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等在就业地参加基本医保的政策，做好在就业地参加职工医保工作。鼓励大中专院校学生在学籍地参加居民医保，落实参保相关政策，重点抓好大中专院校学生参加居民医保扩面工作。推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保。

（二）优化完善筹资政策。推进居民医保筹资与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，保持财政补助和个人缴费合理的比例结构。对特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参保按有关规定给予分类资助，确保医疗救助人员基本医保参保率不低于99%。落实从失业保险基金中支付领取失业保险金人员的职工医保（含生育保险）费政策，并确保与参保职工同等享受医疗保险、生育保险待遇。支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保、长期护理保险的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。适应就业形式多样化，研究完善灵活就业人员参保缴费方式。

（三）完善待遇保障政策。在巩固住院待遇水平基础上，根据经济社会发展水平和医保基金承受能力，稳步提升基本医保门诊保障水平。门诊保障待遇较低且基金可支付月数在9个月以上的地区可将居民医保新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，并向基层医疗机构倾斜，引导群众在基层就医。“两病”报销比例提升到60%。职工大病保险年度最高支付限额确定为70万元，居民大病保险年度最高支付限额确定为30万元。困难群众大病保险政策按相关规定执行。

（四）完善两个激励机制。建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，大病保险最高支付限额相继提高5000元。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额5000元。连续参保激励和零报销激励，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。对断保人员再参保的，大病保险当年最高支付限额降低5000元。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

（五）建立两个约束机制。自2025年起，除新生儿、医疗救助对象、当年接收安置的退役军人及其随调随迁的配偶和子女等特殊群体外，对未在居民医保集中缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准。各统筹地区以灵活就业人员身份参加职工医保人员，首次参保或断保后重新参保的待遇等待期统一调整为6个月，等待期后正常享受待遇。

三、提升管理服务能力

（六）精准掌握参保底数。实施信息赋能，依托自治区医保信息平台建立全民参保数据库，实现“一人一档”管理，完善数据动态比对、交换共享机制。各级医保部门要及时掌握本地区常住人口、户籍人口、参保人员、未参保人员等信息，定期更新全民参保数据库，提高参保工作的针对性和有效性。充分发挥乡镇（街道）、村（社区）、网格等基层力量作用，做好集中缴费、帮办代办、数据摸排、宣传动员、未参保人员台账维护等相关工作。对于人户分离的应参未参人员，户籍地与常住地加强配合，共同落实参保扩面责任。持续做好重复参保治理工作，优化新增参保登记，提升参保质量。

（七）大力开展参保动员宣传。每年9月1日-12月31日为居民医保集中征缴期，每年9月为基本医保全民参保集中宣传月。要广泛发动各级医保部门、经办服务机构、定点医药机构、相关政府部门及企事业单位开展宣传动员，充分发挥传统媒体和新媒体作用，创新宣传形式，丰富宣传载体，讲好医保故事，回应社会关切。让群众充分了解政府投入情况以及基本医保在抵御疾病风险、减轻医药费用负担方面的积极作用，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享理念，营造良好参保氛围。鼓励有条件的地区探索以家庭为单位组织动员参保。要发挥医保五级经办体系作用，积极依托社会力量，发挥志愿宣讲员、形象大使、家庭医生、村医等“医保明白人”作用，培养一支懂医保、有热情、肯奉献的参保宣传动员队伍。

（八）切实提高医保服务能力。深入推进“高效办成一件事”，进一步优化参保经办流程，提高医保服务能力。落实出生医学证明、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等“出生一件事”集成化办理，简化手续，促进监护人为新生儿在出生当年参保。医保部门和税务部门要丰富参保缴费方式，拓展个人缴费及纳入医保结算的医药费用查询渠道，为参保人员提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。发挥商业银行、商业保险机构等网点作用，延伸医保公共服务。健全完善个人信息授权查询和使用机制，助力参保人员在购买商业健康保险等方面获得便捷服务。

（九）进一步改善就医体验。加强定点医药机构管理，完善定点医药机构服务协议，加强医疗保障基金使用绩效考核，着力提升参保群众就医购药满意度。依托乡镇卫生院加快将符合条件的村卫生室纳入医保定点，其管理的村卫生室发生的医保费用通过乡镇卫生院直接结算，促进乡村卫生服务一体化管理。优化村卫生室基本药物使用政策，推动村卫生室常见病、多发病用药与乡镇卫生院衔接一致，鼓励村卫生室使用质优价宜的集采中选药品，优先配备《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，方便农村居民就近看病就医，减轻医疗费用负担，更好的推进分级诊疗。开展医保码应用“走流程、找堵点”活动，大力推进医保码（医保电子凭证）、社会保障卡（含电子社保卡）、移动支付等应用，促进医药机构数字化医保服务提质增效。

（十）切实提高医保基金使用效益。全面推行按DRG/DIP付费改革，引导医疗机构主动控制医疗费用不合理增长。加强定点医疗机构监管，加大对欺诈骗保等违法使用医保基金行为的整治力度。持续提升医保基金监管智能化、制度化、协同化水平，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法制高效的医保基金使用常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线，全力守护人民群众“看病钱”“救命钱”。

四、强化部门协同

（十一）压实部门责任。把坚持和加强党的领导贯穿于基本医保参保各方面和全过程。各有关部门要按照职责分工，强化系统联动，同向发力，共同推动参保扩面工作。自治区医保局牵头负责全区基本医疗保险参保长效机制的建设工作，协调各相关部门（单位）按职责抓好工作推进，确保取得实效。各级医保部门统筹做好参保动员、预算编制、基金收支、转移接续、宣传解读等工作，加强医保基金管理和监督。

人力资源社会保障部门支持医保与其他社会保险业务协同联动，加强双方数据比对，相互共享参保缴费人员信息；协助做好领取失业保险金人员缴纳职工基本医疗保险（含生育保险）费工作，按月向医保部门提供领取失业保险金新增人员姓名、身份证号等相关信息；做好社会保障卡申领工作。

税务部门做好征收工作和缴费服务，及时回传缴费信息，加强与医保部门数据比对，协助做好参保动员工作。

财政部门按职责对基本医疗保险基金的收支、管理情况实施监管，审核并汇总编制基本医疗保险基金预决算草案，及时落实各级财政补助资金及相关经费保障。

教育部门积极配合医保部门，加强工作协同与数据共享，不断提高学生基本医保参保水平。不得以任何形式强制或变相强制学生购买商业保险产品。

公安部门配合医保部门做好参保人员信息和人口信息数据定期比对；负责做好新生儿出生户口登记。

卫生健康部门合理编制区域卫生规划，优化医疗资源配置，加强医疗机构行为监管。

民政部门负责特困人员、最低生活保障对象等困难群众的认定工作，加强与医保部门数据共享，及时将特困人员、最低生活保障对象等困难群众的信息推送医保部门实施基本医疗保险参保分类资助和医疗救助活动。配合医保部门，鼓励引导相关社会组织积极依法规范参与医疗救助工作。

医保部门与教育、卫生健康等部门联合开展儿童参加基本医疗保险专项行动，切实提高中小学生医保参保水平。医保部门加强与卫生健康部门联动，推动医疗费用增长合理有度且与经济社会发展水平、医保筹资水平和群众承受能力相适应。医保部门与民政、卫生健康等部门联动，动员引导社会力量依法依规参与医疗救助活动。医保部门会同有关部门推动基本医保与商业保险协同发展，加强多层次医疗保障衔接。

（十二）完善信息共享机制。健全开放、安全、顺畅的信息共享机制，全面提升数据摸排工作质效。自治区数字化发展局负责统筹协调数据共享，为提高参保覆盖面和治理重复参保提供数据支撑。各相关部门与医保部门在符合国家数据安全管理和个人信息保护有关规定的前提下，依托自治区一体化大数据平台，按照自治区一体化数据资源体系共享交换相关文件要求，及时共享公民出生、死亡和户口登记、迁移、注销、出国定居、失踪、医疗救助对象、在校学生、新生儿、免疫规划疫苗接种儿童、当年接收安置的退役军人、基本养老保险等相关信息。确因参保扩面工作需要，相关部门应配合医保部门采取其他数据共享方式，确保工作顺畅开展。

五、保障措施

（十三）加强组织领导。各级政府要高度重视，加强指导督促，扎实做好参保扩面工作。各地要考虑当前，兼顾长远，围绕参保政策、激励约束、组织动员、部门协同等方面抓好贯彻落实，逐步规范并合理调整有关政策，加强精准测算，确保相关政策措施平稳落地，保障医保基金平稳可持续运行。各有关部门要按照职责分工，强化系统联动，及时研究和协调解决跨部门数据共享和扩面工作中遇到的问题，推动参保扩面工作提质增效。

（十四）开展综合评价。建立健全参保工作综合评价体系，将参保扩面工作作为医疗保障领域经办评价等的重要因素，推动参保扩面工作规范化、常态化开展。自治区医保局在科学测算和充分听取各地意见基础上，统筹考虑各地常住人口规模、户籍人口规模、参保人数、参保扩面潜力等因素，合理下达参保人数目标。确保压实责任。各地在落实目标责任中防止简单化、“一刀切”和“层层加码”，避免增加基层负担。各级医保部门及时掌握参保扩面工作进展情况，确保按期完成全年参保扩面目标任务。

（十五）强化资金保障。自治区对各地参保扩面工作开展绩效评价，自治区财政厅、自治区医保局将各地参保工作情况和成效作为分配中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）的因素，对各地推进参保扩面工作予以经费支持。各地（州、市）、县（市、区）可统筹中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）、本级一般公共预算财政拨款和非税收入等，落实政策宣传、参保动员、入户调查、人员培训、数据比对分析和治理等工作经费，保障参保扩面工作顺利开展。