政府信息公开

医疗保障疾病诊断相关分组（DRG）付费

监督管理暂行办法

（征求意见稿）

第一条为加强医疗保障疾病诊断相关分组付费（以下简称DRG付费）监督管理，维护医疗保障基金安全平稳高效运行，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发﹝2021﹞23号）《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，结合实际，制定本办法。

第二条本办法适用于自治区、兵团范围内纳入DRG付费结算管理的定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。

第三条DRG付费结算实行协议管理和行政监管相结合的管理办法。医疗保障服务协议应明确DRG付费结算中双方权利、义务及相应法律责任。医疗保障经办机构按照协议约定对辖区内定点医疗机构开展日常DRG付费核查。医疗保障行政部门按照属地管理原则对辖区内的医疗保障经办机构、定点医疗机构等执行DRG付费结算进行监督管理，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。

第四条医疗保障部门应加强对DRG付费中以下异常医疗行为及重点指标的监测，并将异常医疗行为和异常指标，特别是多项指标异常的定点医疗机构应纳入重点监控范围。

（一）医疗费用情况。包括总费用、次均费用、次均费用增长率、实际报销比例、自费费用占比、药占比、医用耗材占比、检查检验费用占比、麻醉费用占比、介入治疗费用占比、结余率、亏损和盈余靠前病组、平均费用变化较大病组等指标。

（二）医疗服务质量与能力。包括病例组合指数（CMI）、收治病例覆盖DRG组数同比下降的；时间消耗指数、费用消耗指数、人次人头比同比增高的；亏损、盈余排名靠前、平均费用变化较大以及病例数量排名靠前的病组；30日内再入院率同比增高（恶性肿瘤放化疗、纳入按“床”/“日”付费管理以及符合诊疗技术规范等情况除外）。

（三）数据质量和目录管理。主要诊断或主要手术操作选择错误、其他诊断及其他手术操作多报漏报、诊断手术编码错误的，入组率较低的；未严格执行基本医疗保险药品目录、医疗服务项目管理规定，未严格落实国家谈判药品耗材配备使用规定的。

（四）病组病例异常变化。包括高倍率病例占比、低倍率病例占比、严重合并症并发症占比、高倍率病例主要病组、低倍率病例主要病组、变化率较高病组指标。

第五条DRG付费下定点医疗机构涉及的主要违法违规行为。

（一）低标入院。指定点医疗机构通过降低住院患者收治标准，将门诊可以处置的轻症病例收入住院。包括以体检为主要目的，以检查检验为主的住院情形；入院后的相关检查、用药、诊疗与本次住院诊断无关等情形。

（二）服务不足。指定点医疗机构未完成临床路径/诊疗规范要求应实施的诊疗措施的，或将不符合出院标准病例医嘱出院的行为。包括未按照诊疗规范及病情需求给予参保患者应有的诊疗措施；削减诊疗等必要服务或降低服务标准，甚至不进行必要诊疗项目等行为。

（三）转嫁费用。指定点医疗机构为减少住院期间产生的服务成本，将住院成本向门诊转移、医保费用向自费转移等。包括；将住院期间使用的药品、医用耗材、诊疗项目让患者至门诊、院外或其他途径结算，导致相关费用不计入住院费用；按临床路径住院应进行的常规检查，让患者在门诊检查后再收入院，导致相关检查费用不计入住院费用等情形。

将应由医疗保障基金支付的费用转由参保人员自费的行为。包括将医保患者住院期间发生的医疗费用（包含自费项目），通过门诊收费或将药品、耗材由参保人员院外购置等行为。

（四）高靠分组（高套多编）。指定点医疗机构通过调整疾病诊断与手术操作编码等方式，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符，将低权重病例分入高权重病组，以获取更高的医保基金付费。

（五）高码低编。指定点医疗机构将疾病诊断或手术操作向较低权重组进行编码入组，从而使病例费用达到高倍率，纳入按项目付费结算，以获取更高的医保基金付费。

（六）分解住院。指定点医疗机构为未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或者两次以上住院诊疗过程的行为。包括同一住院过程病例拆分为DRG和床日付费结算；病人出院后通过调整主诊断再次入院；可以一次完成的多个手术分解为多次手术；将不符合出院条件的病人转至他院治疗；相同疾病转科治疗，多次结算；其他分解住院情况（急诊抢救、恶性肿瘤放化疗、血液透析、长期住院中途结算等特殊情况除外）等行为。

（七）挂床住院。是指参保患者在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗。包括患者住院期间不在病房或无合理理由办理请假手续不在医院的；已体检为主的轻症患者，住院费用中仅有检查费用、药品费用而无其他相应住院诊疗项目费用的；住院期间回家休养或回单位上班不在医院留观等情形；患者未实际入院前已经办理住院并产生医疗费用（符合规定的日间手术、“预住院”诊疗情况除外）；参保患者在住院期间无实际床位、固定床位，或与他人共用床位的等情形。

（八）其他违法违规行为。

第六条DRG付费下定点医疗机构违法违规行为涉及的基金损失主要指医保基金多支出部分。纠正违规行为后医保基金应支出金额小于原医保基金支出金额的，差额部分即为医保基金损失。具体计算过程还应考虑决算分摊、特病单议等影响因素。

第七条医疗保障部门发现定点医疗机构违反医保法律法规、规章、政策及协议约定的，应按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规、规章及医保协议等作出相应处理。

定点医疗机构存在本办法第五条行为之一，造成医疗保障基金损失的，可参照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条处理。以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，参照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条处理。未造成医保基金损失的，也应依据相关政策法规规定以及协议约定作出相应处理。涉及基金损失主要是指因违约违规违法行为导致的医保基金多支出的金额。违规处理结果同时纳入定点医疗机构、医保医师考核和信用评价管理。

原则上按照以下方式计算医保基金损失：医保基金实际支出额－医保基金应支出金额（去除违规因素后）。

第八条医疗保障部门应当通过智能审核、病例评审、现场检查等方式强化监管。

（一）智能监管。医保经办机构应用智能监控系统，在DRG付费结算前对定点医疗机构DRG付费基金使用情况开展事中智能审核。

医保经办机构、行政部门探索建立DRG付费病例分析规则，对定点医疗机构DRG结算病案、病组、人次、费用进行事后综合分析，对多项指标异常的纳入重点监控范围，实施专项检查。

（二）病例评查。会同相关专家对数据筛查、日常审核出的DRG付费疑点病例进行专项评查。

（三）现场检查。对智能监管、数据分析、病例评查中发现的疑点现场核查。对违规行为频发、医疗费用异常的定点医疗机构纳入重点核查范围。对典型的、突出的违规问题组织开展专项检查。

第九条医疗保障部门要通过建立DRG付费争议处理机制，推进DRG付费工作。争议处理遵循“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则。争议处理流程一般应包括：医院申诉、经办受理、复核讨论、执行反馈、结案归档等环节。

医疗保障部门受理争议申诉后，应尽快组织论证、客观核实。可通过建立专家库，组织医保管理、医学专家、第三方机构等进行评判，有效解决争议问题。

第十条本办法由自治区医疗保障局、兵团医疗保障局负责解释。

第十一条本办法自2024年月日起施行，有效期2年。