2025年以来，新疆昌吉回族自治州（以下简称“新疆昌吉州”）医保局坚决扛起维护医保基金安全的政治责任，以高压态势深入开展医保基金管理突出问题专项整治行动，坚持“当下治”与“长久立”相结合，在强化监管、堵塞漏洞、优化服务上打出系列组合拳，取得显著成效，基金运行安全平稳，群众就医负担切实减轻。

一是构建协同共治格局，凝聚专项整治强大合力。高位统筹强领导。成立由局主要负责同志任组长的专项整治领导小组，下设工作专班，建立包联机制。州党委、政府分管领导亲自部署，召开专题会议6次、办公室会议12次，编发专报8期，确保责任层层压实。部门联动破壁垒。在州纪委监委指导下，联合公安、卫健、市场监管等6部门制定专项整治方案及协作机制，召开协作会议3次，移送线索92条。协同核查异常住院病例72条、“回流药”线索10起，联合制作反诈宣传片广泛播放。行刑行纪衔接增威慑。与公安、卫健、市场监管等部门先后召开案件研判会3次，移送公安部门线索2条，查实1条，正在核实1条，刑事立案1起（破案1起），向纪检监察机关移送问题线索24条（立案4件），提升打击震慑力。

二是织密智慧监管网络，提升精准打击能力。数据赋能全流程。运用139条智能审核规则对基金使用进行全链条监控，智能审核上级推送疑点线索追回资金52.37万元。核查上级推送线索7批次2438条，发现并处理问题754条，追回资金6.56万元，精准锁定倒卖药品、超限支付、“假处方”、冒用死亡人员信息等违规行为。精准核查破难题。查实超支付疗程违规535条，涉及15家医疗机构，追回基金4.2万元；查实药师信息未及时变更31条，对52家药店协议处理，追回基金及违约金0.86万元；查实冒用死亡人员医保卡53人，已追回1.2万元。科技应用提效能。深化药品追溯码应用，严查追溯码违规行为39起，处理机构26家。全面推进智能监管子系统，强化事前、事中、事后监管。182家医疗机构实现“刷脸支付”全覆盖，惠及患者22.8万人次；上线药品比价系统，增强价格透明度。

三是坚持刀刃向内自省，深化系统源头治理。机构自查自纠见实效。组织全州907家定点医药机构开展自查自纠，主动退回违规医保基金1247.3万元，坚持边查边改、立行立改。内部检视整改动真格。全州医保系统围绕基金运行、监督、内控等6方面开展地毯式排查，自查问题61个，整改58个，整改率95%，问责4人。开展“廉政风险大排查”，梳理风险点27个、形态21种，制定防控措施56条。修订完善内控制度22个，新制定评估管理、费用审核抽查、信访处理等制度3项。监督检查压实责任。在自查基础上，组织州本级及7个县市开展跨县市抽查复查互查，已抽查医药机构49家，经办机构2家，追回基金209.2万元。同时，组织州县医保局内科室交叉检查基金预算清算、结算拨付、定点准入、协议管理等廉政风险环节，每周汇报进展。

四是聚焦便民惠民导向，提升群众医保获得感。减负降费惠民生。住院次均费用降至5653.3元，同比下降1.24%。落地实施药品耗材集采81批次（药品1349种、耗材524种），平均降价超50%，节约基金8.97亿元。城乡居民财政补助标准从50元/人增至170元/人。服务优化畅通道。跨省直接结算率达99%以上，新增5类慢特病种跨省结算。16家二级以上医院实现检查结果州县乡互认，惠及3.8万人次，节省费用527.76万元。将针刺、推拿等6类中医适宜技术纳入医保支付并覆盖所有乡镇社区，年惠及慢病患者4.4万人次。开门整治解民忧。畅通12345热线、信访等渠道，建立群众急难愁盼问题台账48件，已解决45件。建立“举报—核查—反馈”闭环机制，提升社会监督参与感与效能。将城乡居民“两病”门诊报销比例从55%提至70%；新增“干燥综合征”等3种门诊慢性病，扩大保障范围。

五是整治成效持续彰显，基金安全防线更加牢固。基金运行平稳安全。职工医保统筹基金当期结余4.39亿元，累计结余49.76亿元，可支付29个月；居民医保基金当期结余2.21亿元，累计结余6.83亿元，可支付10个月。支出严格控制在预算进度内。监管态势高压有效。1-6月检查定点机构557家，查处违规448家（占比80.4%），约谈185家、暂停服务158家、解除协议84家，曝光135家。追（退）回违规基金1473.31万元，查处违规参保17人。违规问题分布持续改善。通过专项整治，违法违规问题不断减少，特别是严重违规减少，轻微违规占比增加。超标准收费、重复收费、超范围支付、串换项目等显性违规占比显著下降（降幅8.99%-14%），过度检查、过度治疗等隐蔽性问题成为主攻方向（过度检查占52.5%）。长效机制逐步健全。健全信用监管体系，将信用评价与定点资格、资金拨付、处方权等挂钩。强化社会监督，落实举报奖励。推动智能监管、部门协作、内部控制等整治成效制度化、长效化。

下一步，新疆昌吉州医保局将持续以“零容忍”态度严打欺诈骗保，深化系统治理与便民服务，不断扎牢基金监管制度笼子，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，以医保基金的安全高效运行护航各族群众健康福祉。