各地、州、市医疗保障局，局机关各处室、直属事业单位：

为加强医药卫生领域廉政建设，经自治区医疗保障局党组研究，决定在全区范围内开展医保基金管理自查自纠工作。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻党的二十大及二十届中央纪委四次全会精神，始终锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”根本目标。践行以人民为中心思想，优化服务，兜住底线，整治违规，保障发展，为医药卫生事业高质量发展提供保障。开展医保基金管理情况自查自纠是维护基金安全的有效手段，也是加强医保领域廉政建设具体体现。通过自查自纠全面摸清基金运行管理情况，排查基金运行风险，完善内控体系和制度建设，建立健全基金管理长效机制，确保医保基金不发生区域性、系统性风险。

二、工作内容

（一）基金运行管理方面。聚焦各统筹地区医保基金运行管理，强化医保基金预算管理，全面实施医保基金预算绩效评价和风险预警机制。一是是否全面落实国家医保基金预算绩效管理，将各项医保基金和转移支付资金纳入绩效管理，合理确定绩效目标、全面实施绩效监控、科学开展绩效评价，进一步防范基金运行风险和提升资金使用效益。二是否建立健全完善的基金风险应对机制。严格执行医保基金预算，不得编制赤字预算，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保职工医保、居民医保当期收支平衡，防止医保基金当期出现收不抵支。建立预警机制，常态化监测医保基金运行情况，筛查存在风险隐患点。基金累计结余按不同可支付月数分别达到预警状态时，针对基金运行有风险的县、市，按照不同风险等级，采用不同措施，及时进行风险预警防范基金风险。三是是否严格执行财务对账机制，主要核查医保基金收入户、支出户、财政专户账面余额与银行存款金额是否一致，各级财政安排的医疗保障补助资金是否及时到位，社保基金存款是否执行银行存款优惠利率，关注财政专户存款和个人账户账户计息的问题。四是是否存在挤占挪用医保基金。包括医保基金险种之间互相挤占、将医保基金挪作他用、未足额将医保基金征缴收入和居民财政补助划入财政专户等问题。五是是否存在收取的医药机构违约金未及时、规范纳入基金管理情况，基金预付、预结款未返还医保基金和大病保险资金结余未返还医保基金等情况。

（二）医保待遇管理方面。一是是否严格落实国家医疗保障待遇清单，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限以及支付方式改革等方面，对涉及现行政策梳理分析。二是大病保险的起付标准是否符合国家医疗保障待遇清单管理要求。三是对照国家医保局明确的标准，梳理医疗救助政策和基金使用情况，分析是否存在风险和问题。四是医疗救助是否存在资格审核不严谨，在资格审核环节把握不严以及信息更新滞后，导致部分新增或退出人员，出现应资未资或多资现象。

（三）医药服务管理方面。一是门诊慢特病认定机构管理。是否建立认定机构动态管理机制，规范办理时限、办理程序、办理要求、结果反馈、档案管理等内容，对不再具备条件的认定机构要及时清理。二是两定机构准入退出管理。是否综合考虑群众健康需求、医保基金支撑能力，区域医疗卫生资源规划，合理制定本地区定点医药机构资源配置规划，严格医保定点医药机构准入、退出管理，科学动态调整，不允许将不具备条件的医药机构纳入定点管理，绝不支持超越医保支付能力盲目扩大定点医药机构规模。三是严格执行医保目录，落实“双通道”药品管理。是否将医保药品外配处方管理情况纳入协议管理，对“双通道”药品使用情况开展自查，压实定点医药机构管理责任。定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间“对账”，对发现违规问题，按照相关规定进行处理。四是加强按病种付费管理。是否健全特例单议、协商谈判、意见征集、基金预付、数据工作组五项机制，推进DRG2.0分组方案落地，提升医保支付方式改革精细化管理水平。

（四）价格招采管理方面。一是是否综合运用平台数据、实地调查等方式，常态化开展价格监测。二是加强价格治理，是否组织过组织开展医药价格交叉互检。三是督促医疗机构积极参与带量采购，是否存在有量不报、报而不采、采而不足、只采高价药品耗材等情形。

（五）基金使用监督管理方面。一是是否落实行政执法职责，综合运用司法、行政等手段，依法依规加大行政处罚力度，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人，切实防止内外勾结骗取医保基金。二是是否贯通行行衔接、行纪衔接、行刑衔接工作机制，检查发现的问题，该移交纪委监委的坚决移交，该移送公安的迅速移送，该转送有关行政机关处理处罚的及时办理，积极发挥部门联动处罚作用，提升惩处威慑力。三是是否落实经办稽核管理，加强稽核人员力量，常态化开展日常监管、智能监管以及加强药品、耗材追溯码的采集应用，严防药品、耗材串换、倒卖、套现等情形的发生。四是是否健全完善社会监督机制，理顺举报流程，落实举报奖励。

（六）内部控制与经办管理方面。一是加强医保系统内部全流程管理及医保协议管理，明确岗位职责，严格遵守不相容岗位相互分离、相互监督的基本原则。排查待遇审核、支付以及两定机构基金使用风险点等情况，严格系统操作人员的审批授权权限，坚决杜绝一人有登记、初审、复核等多个操作权限，或者工作人员将自己的管理权限交由他人使用的情形，建立健全业务、财务、安全和风险管理等内部控制监督制度。二是门诊慢特病病种待遇认定。是否按规定留存办理材料，是否符合门诊慢特病的认定标准，是否在规定工作日内办结，由医疗机构或经办机构认定的是否组织专家按照认定标准对申请材料进行复核管理，并全程记录可追溯。三是医保智能监控信息系统应用。对经审核确认的违规数据，是否及时予以拒付或扣款。四是结算及清算拨付。业务审核流程是否有初审、复审两级审核机制，是否每年按总控方案和清算费率对医疗机构进行年终清算。五是受理、办理、审核政务服务事项时，是否按照《全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）》中规定的材料、时限、环节和备注等要求执行。六是年初预付金，年底是否及时收回。七是强化定点医药机构管理，定点医药机构是否建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，是否配合医保部门常态化开展监督检查及自查自纠。定点医药机构是否将不予支付的医保基金费用、被扣除的质量保证金、支付的违约金作为医保欠费处理。

三、时间安排

各地根据自查自纠内容，结合实际进一步突出重点，于3月底前起底存量问题，认真开展自查自纠工作。同时，对于在自查自纠工作中发现的不足之处和风险点及时有针对性的开展整改，并于4月15日前将自查自纠情况总结报自治区医保局。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各地要充分认识自查自纠工作的重要性，结合实际制定方案，按照统一部署，扎实开展医保基金管理情况自查自纠工作，确保工作取得实效。

（二）全面排查整改。各地要以自查自纠工作为契机，增强风险意识，对自查中发现的问题及时整改，查堵漏洞，完善规章制度，建立健全基金安全管理的长效机制，确保基金安全。

（三）建立重大工作情况报告制度。各地要结合自查自纠工作重点，建立重大工作情况报告制度，对有重大风险情况的要及时处置并上报。同时各地注意梳理典型做法和经验，以便及时推广应用。自治区医保局将医保基金管理情况自查自纠重点问题列入年度内部审计和飞行检查计划。

自治区医疗保障局

2025年1月10日