乌鲁木齐市医疗保障局高度重视医疗保障领域事业发展，全面建立起基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三重医疗保障体系。然而，作为“1+3+N”多层次医疗保障体系重要组成部分的商业健康保险发展相对滞后，超出医保目录外的费用得不到保障，因病仍是返贫致贫的主要风险，部分参保人员想得到更好的保障，个性化需求得不到满足与供给不足并存。

2024年，乌鲁木齐市医疗保障局为解决好这些问题，在现有医保制度之外，创新建立政府指导的惠民型商业健康保险——红山惠民保，与基本医疗保障体系有效衔接，化解高额医疗费用负担难题，减轻群众的医疗负担。

一、突出“政府指导”，建立普惠政策体系

红山惠民保着眼于商业保险和基本医疗保险的结合点，与原有医疗保障体系有机衔接，形成了系统完备、协同增效的多元化医疗保障体系。经过多轮测算，红山惠民保保费标准基础版99元/人，升级版159元/人。

红山惠民保通过政府引导，解决商业健康保险市场失灵、覆盖率低、报销不便、老年人和已患病者不能参保等问题，引入商业保险承办，解决基本医保范围外费用不能报销、群众高额医疗负担重、政府财力有限等问题。

红山惠民保由政府部门指导推出，根据乌鲁木齐地区医疗保障水平和生活水平，专为乌鲁木齐地区群众定制，有效衔接了乌鲁木齐地区基本医疗保险、大病保险、医疗救助，聚焦重特大疾病保障，覆盖基本医保范围内自付费用、基本医保范围外自费费用和特定高额药品医疗费用等。同时，红山惠民保参保不受年龄、职业、户籍、健康状况等限制，以普惠价格为乌鲁木齐地区基本医疗保险参保人提供百万级保险保障。

二、充分运用“市场机制”，着力补齐保障“盲区”

消除医疗保障“盲区”、补齐医保体系短板，是红山惠民保的一大亮点。推出红山惠民保之前受医保目录及报销范围的限制，对医保范围外的自费诊疗费用及大病保险报销后个人仍需负担的医疗费用缺乏制度保障。红山惠民保针对这一问题，建立特药和罕见病清单，将尚未纳入国家医保目录支付范围但疗效明显、价格适宜、适用范围明确的药品列入准入清单，纳入红山惠民保保障范围。结合国家医保目录调整范围、医疗机构实际用药诊疗情况动态调整清单。

同时，红山惠民保对基本医保范围内的个人负担的住院医疗费用实行延伸保障。对参保人员基本医保目录范围内但经基本医保和大病保险报销后仍需个人负担的医疗费用，纳入红山惠民保保障范围，有效解决因起付标准、报销比例、封顶线等政策而造成的基本医保范围内个人负担的医疗费用。

三、有力提升保障水平，降低灾难性医疗支出风险

在补齐医保体系短板的同时，红山惠民保合理设置起付标准、报销比例，按照“负担越高、报销越多”的原则对医疗费用进行报销，设置分段赔付，降低理赔门槛，大病小病都能赔，花得越多赔得越多，更大力度减轻高额医疗费用负担，防止家庭因病致贫、返贫。

红山惠民保基础版住院8000元起付，升级版住院5000元起付，特药、罕见病0元起付，最高赔付额可达400万元。

四、围绕民生需求，开启“医保+商保”快赔结算的先河

红山惠民保依托于基本医保经办管理体系，有效降低运行成本，提高服务和管理效率。开发红山惠民保综合服务应用平台，开通微信小程序线上参保渠道，支持职工医保个人账户购买，支持共保体信息系统与医保信息平台联通。红山惠民保将待遇结算与基本医疗保险待遇结算相结合，开创“医保+商保”快赔结算模式，被保险人在乌鲁木齐地区住院发生的医疗费用，通过乌鲁木齐地区基本医疗保险结算后，符合理赔条件的医疗费用直接推送至红山惠民保理赔部门，参保人无需跑腿、无需申请零星报销，就可进行红山惠民保理赔，最大化方便参保群众。“数据多跑路，群众少跑腿”，快赔结算从患者的角度出发，切实给患者保险报销带来方便。

目前，乌鲁木齐市已逐步形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障体系。红山惠民保作为乌鲁木齐地区专属的商业健康保险，将不断完善，助力医疗保障体系日益健全，切实减轻百姓看病就医负担。