一、工作成效

2019年，伊犁州医保局始终聚焦总目标，在自治区医保局精心指导下，切实加强基金监管、积极防范基金风险，扎实开展专项治理，对1569家定点机构（三级医院6家、二级医院32家、乡镇卫生院117家、村卫生室571家、定点药店689家，其他154家）全覆盖检查，发现问题并处置954家，排查率和处置率为100%，追回或拒付基金924万元，媒体通报案例82个，向纪检、公安和卫健等部门移交线索24件，处理参保人员违规行为83人。通过强化医保基金监管，使我们扛实了基金监管政治责任，理顺了基金监管机制体系，提升了监管队伍专业素质，规范了定点医药机构服务行为，形成了各方力量共同维护基金安全的社会共识。

二、经验做法

一是高站位部署谋划。州医保局挂牌组建后，及时向州党委、政府上报医保基金运行情况报告，州党委主要领导作出批示，政府常务会议专题听取汇报，党政分管领导提出要求、跟进指导。印发《伊犁州“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月实施方案》《打击欺诈骗保专项治理实施方案》，明确目标任务、治理重点、主要措施，成立以党组主要领导为组长的工作专班，召开17次党组和局务会议部署研究调度，按照“打防管控”要求，通过协议管理、现场稽核、智能监控、数据检索、投诉举报等有效手段，打击骗保行为、防范风险漏洞、完善监管措施、严控基金安全。

二是高密度宣传覆盖。设置了座谈观摩、警示教育、业务培训、集中宣讲等20项宣传载体，切实提升宣传效果。专项治理期间，组织座谈观摩、政策培训、警示教育97场次，现场签订承诺书5900多份。统一印制并张贴“开展打击欺诈骗保专项治理”公告5000张，明确8大类欺诈骗保行为。在人员密集场所张贴海报2209份、印发宣传材料30万份、开设公示栏813个、制作展板426块，组织广场宣传13场次，扩大宣传覆盖。通过机关事业单位、定点医药机构、村社办公阵地900多块电子屏，全天候滚动播出宣传标语。依托国旗下宣讲、农牧民夜校等载体，开展集中宣讲930余场次、直接覆盖达80万人次，形成全社会普遍关注和积极维护基金安全的良好舆论氛围。

三是高精度稽核检查。建立州医保局领导联系县市、县市医保局领导联系乡镇（街道）制度，分片包联、定期入点、跟踪推进。抽调医保局、商业保险公司和医疗机构业务骨干组建37个稽核小分队，通过分组明查、随机抽查、重点夜查、核算清查、数据排查、举报核查等方式，对定点医药机构开展高精度、全覆盖“体检”，做到不留盲区、不留空白、不留死角。建立每月25日例会研判制度，遇有重大线索或案件，邀请相关部门联席会商，及时与纪检、公安等部门函商案件线索移交事宜，向卫健部门函告专项治理中有关问题事项。同时，将稽核触角覆盖到参保征缴、预算决算、统计核算、业务结算、转移接续、账户管理等经办全部流程，定期抽检业务台账和单据，依托智能监控和数据精准比对，及时排查和整改业务经办中的风险隐患。

四是高标准建章立制。完善总额管理制度，在县市既定总额不变前提下，赋予县市对辖区内定点医疗机构年度总额的适当调剂权，定期对超定额预算幅度较大的县市和医疗机构进行风险预警。完善智能监控制度，印发《在定点医疗机构开展智能审核监控工作的通知》，对审核范围、监控内容、工作流程、处理标准等提出要求。完善待遇保障制度，精准测算基金支撑度和安全线，健全城乡居民医保、“两病”用药保障、医疗救助、招标采购等政策标准，针对群众反映强烈的“苯丙酮尿症”“耐多药肺结核”等出台管理规范，新增“癫痫”“病毒性肝炎”等3个慢性病病种。完善基金预决算制度，配强基金业务人员，定期与财政、税务等部门沟通，严控预算偏差度在10%以内。完善教育监督制度，制定《伊犁州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，建立违规约谈、警示教育、媒体曝光等制度。