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[伊犁州]“聚焦聚力总目标 防范化解风险点”--切实提高医保基金监管质效

发布时间:2020-02-03 16:15
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一、工作成效

2019年,伊犁州医保局始终聚焦总目标,在自治区医保局精心指导下,切实加强基金监管、积极防范基金风险,扎实开展专项治理,对1569家定点机构(三级医院6家、二级医院32家、乡镇卫生院117家、村卫生室571家、定点药店689家,其他154家)全覆盖检查,发现问题并处置954家,排查率和处置率为100%,追回或拒付基金924万元,媒体通报案例82,向纪检、公安和卫健等部门移交线索24件,处理参保人员违规行为83人。通过强化医保基金监管,使我们扛实了基金监管政治责任,理顺了基金监管机制体系,提升了监管队伍专业素质,规范了定点医药机构服务行为,形成了各方力量共同维护基金安全的社会共识。

二、经验做法

一是高站位部署谋划。州医保局挂牌组建后,及时向州党委、政府上报医保基金运行情况报告,州党委主要领导作出批示,政府常务会议专题听取汇报,党政分管领导提出要求、跟进指导。印发伊犁州打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月实施方案》《打击欺诈骗保专项治理实施方案,明确目标任务、治理重点、主要措施,成立以党组主要领导为组长的工作专班,召开17次党组和局务会议部署研究调度,按照打防管控要求,通过协议管理、现场稽核、智能监控、数据检索、投诉举报等有效手段,打击骗保行为、防范风险漏洞、完善监管措施、严控基金安全。

二是高密度宣传覆盖。设置了座谈观摩、警示教育、业务培训、集中宣讲等20项宣传载体,切实提升宣传效果。专项治理期间,组织座谈观摩、政策培训、警示教育97场次,现场签订承诺书5900多份。统一印制并张贴开展打击欺诈骗保专项治理公告5000张,明确8大类欺诈骗保行为。在人员密集场所张贴海报2209份、印发宣传材料30万份、开设公示栏813个、制作展板426块,组织广场宣传13场次,扩大宣传覆盖。通过机关事业单位、定点医药机构、村社办公阵地900多块电子屏,全天候滚动播出宣传标语。依托国旗下宣讲、农牧民夜校等载体,开展集中宣讲930余场次、直接覆盖达80万人次,形成全社会普遍关注和积极维护基金安全的良好舆论氛围。

三是高精度稽核检查。建立州医保局领导联系县市、县市医保局领导联系乡镇(街道)制度,分片包联、定期入点、跟踪推进。抽调医保局、商业保险公司和医疗机构业务骨干组建37个稽核小分队,通过分组明查、随机抽查、重点夜查、核算清查、数据排查、举报核查等方式,对定点医药机构开展高精度、全覆盖体检,做到不留盲区、不留空白、不留死角。建立每月25日例会研判制度,遇有重大线索或案件,邀请相关部门联席会商,及时与纪检、公安等部门函商案件线索移交事宜,向卫健部门函告专项治理中有关问题事项。同时,将稽核触角覆盖到参保征缴、预算决算、统计核算、业务结算、转移接续、账户管理等经办全部流程,定期抽检业务台账和单据,依托智能监控和数据精准比对,及时排查和整改业务经办中的风险隐患。

四是高标准建章立制。完善总额管理制度,在县市既定总额不变前提下,赋予县市对辖区内定点医疗机构年度总额的适当调剂权,定期对超定额预算幅度较大的县市和医疗机构进行风险预警。完善智能监控制度,印发《在定点医疗机构开展智能审核监控工作的通知》,对审核范围、监控内容、工作流程、处理标准等提出要求。完善待遇保障制度,精准测算基金支撑度和安全线,健全城乡居民医保、两病用药保障、医疗救助、招标采购等政策标准,针对群众反映强烈的苯丙酮尿症”“耐多药肺结核等出台管理规范,新增癫痫”“病毒性肝炎3个慢性病病种。完善基金预决算制度,配强基金业务人员,定期与财政、税务等部门沟通,严控预算偏差度在10%以内。完善教育监督制度,制定《伊犁州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,建立违规约谈、警示教育、媒体曝光等制度。


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