医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其规范合理使用关系着广大参保群众的切身利益。今年以来，自治区医保局联合多部门在全区范围内开展深化医保基金管理突出问题专项整治工作。为强化警示教育、形成有力震慑，现将专项整治期间涉及个人违法违规使用医保基金典型案例予以曝光。

案例一喀什地区医保局在开展自查自纠工作时，通过医保系统调取银行拨付信息进行比对，筛查出享受待遇人员信息与银行收款信息不一致疑点线索。经核查，喀什市多来特巴格乡原公益性岗位人员海某，2023年-2024年期间，在协助医保局收集提供参保资助对象银行信息时，利用职务便利，将参保资助人员银行信息替换成其亲属或其手中掌握的银行卡、社保卡，以此套取参保资助对象退费金额。喀什市医保局将问题线索推送至市纪委，同步通报至所属乡镇。

喀什市人民法院判决海某犯贪污罪，判处有期徒刑3年7个月，罚款25万元

案例二吐鲁番市医保部门联合吐鲁番市公安机关调取近年来交通肇事，死亡注销、故意伤害案相关人员数据中发现某人社局退休干部存在故意隐瞒事实，骗取医保基金问题。经调查，2023年8月，某人社局退休干部克某在吐鲁番市高昌区广汇路与他人发生冲突被打伤，其明知第三方致伤的医疗费用不符合医保基金报销条件，且清楚相关政策规定和法律后果，仍存侥幸，故意隐瞒被打伤的真实情况，住院治疗，违规使用医保基金1.6万元。

当地医保部门依法依规追回违规使用医保基金1.6万元；将问题线索移交公安机关。

案例三塔城地区医保局在核查自治区推送不合理时间范围内跨统筹区异地结算疑点线索时，发现参保人阿某于47分钟内在沙湾县中山中医针灸医院和乌鲁木齐市新疆医科大学第四附属医院发生医保费用结算。经核查，参保人家属纳某携带阿某医保卡在新疆医科大学第四附属医院购买中草药。同时参保人阿某在沙湾中山中医针灸医院使用医保电子凭证开具中医理疗，存在将本人医保卡借他人使用违规行为。涉及违规使用医保基金409.16元。

当地医保部门依法依规追回违规使用医保基金409.16元；暂停阿某医疗费用联网结算4个月。

案例四2022年阿勒泰地区哈巴河县参保职工李某首次通过第三方在异地定点药店违规套现1.27万元，县医保局依法核查发现后，对其进行严肃批评教育，但李某并未吸取教训、彻底整改，反而心存侥幸，采取更加隐蔽的手段继续违规套现。2026年，哈巴河县医保部门开展历年医保违规问题“回头看”专项核查工作，查实李某自2023年1月至2025年2月期间，利用医保跨省异地就医直接结算政策便利，通过第三方先后在沈阳市、大连市、南宁市、成都市、铜川市等多地定点药店，采取小额多次方式，通过不同的第三方中介累计9次违规套取医保个人账户资金共计6629.4元。

当地医保部门依法依规暂停李某医保联网结算、异地就医直接结算等待遇资格6个月，并将其违法违规问题线索移交当地纪检监察部门作进一步处理。

医保基金安全关乎每一位参保人的切身利益，欺诈骗保行为不仅破坏医疗保障制度公平，更会让真正需要帮助的人“救命钱”受损。自治区医保局在此提醒广大参保群众务必遵守医保法律法规，切勿因一时贪念触碰法律红线。各级医保部门将持续加大监管力度，深化部门协助，对骗保行为“零容忍”。如您发现欺诈骗保线索，请及时拨打监督举报电话，对于涉及违规使用医保基金行为的，按查实违规使用医保基金5%予以奖励，最高奖励金额可达20万元。

举报电话：

自治区医疗保障局0991-8830766

乌鲁木齐市医疗保障局0991-4802271

伊犁州医疗保障局0999-8023138

塔城地区医疗保障局0901-6111799

阿勒泰地区医疗保障局0906-2102006

克拉玛依市医疗保障局0990-6259277

博州医疗保障局0909-2319832

昌吉州医疗保障局0994-2288160

哈密市医疗保障局0902-2300175

吐鲁番市医疗保障局0995-7600021

巴州医疗保障局0996-2276790

阿克苏地区医疗保障局0997-2530098

克州医疗保障局0908-4232029

喀什地区医疗保障局0998-2666208

和田地区医疗保障局0903-2021990