新疆维吾尔自治区医疗保障基金

                                             使用监督管理办法

                                              （征求意见稿）

第一章总则

第一条为加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，规范医疗保障基金使用行为，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等法律法规，制定本办法。

第二条本行政区域内基本医疗保险（含生育保险）基金、补充医疗保险基金、医疗救助基金、长期护理保险基金等医疗保障基金的使用、监督、管理及相关活动，适用本办法。

第三条坚持依法监管、智能防控、信用约束、社会共治，建立事前提醒、事中审核、事后追溯的全流程监管体系。

第四条医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。医疗保障经办机构负责加强协议管理和费用审核，明确违反服务协议的行为及其责任。对定点机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查，及时纠正不规范的基金使用行为，落实协议管理责任。

第五条自治区、地（州、市）医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障基金风险评估和预警制度，构建收支平衡机制，实现医疗保障基金平稳运行。

第二章基金使用

第六条医疗保障基金使用应当符合国家医疗保障基金支付范围，各地不得随意扩大支付范围或新增具体项目和标准。

第七条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，履行协议管理、基金拨付、待遇审核及支付等职责，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第八条医疗保障经办机构应当与定点机构建立集体谈判协商等机制，按照平等自愿、协商一致的原则签订服务协议，明确双方权利义务以及违约行为、违约责任。符合国家规定条件的互联网医院，可以依托其实体医疗机构申请签订补充服务协议。

医疗保障经办机构应当于服务协议签订后1个月内，通过官方网站、政务新媒体等向社会公布签订服务协议的定点机构的名称、地址等信息。

第九条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，在做好费用审核的基础上开展医保基金结算清算工作，按规定及时向定点机构拨付合规医药费用。及时结算和足额拨付医疗保障基金。

定点机构应当按照规定提供服务，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

第十条医疗保障经办机构履行协议管理职责，对定点机构申报的费用采取智能监控、监督检查等医疗保障基金使用管理措施。

第十一条医疗保障经办机构对定点机构申报的医药费用，经审核不属于医疗保障基金支付范围的，应当按照服务协议约定拒付、追回费用。

第十二条定点机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得有下列行为：

（一）分解住院。分解住院是指定点医疗机构为未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或者两次以上住院诊疗过程的行为。包括同一住院过程病例拆分为DRG和床日付费结算；病人出院后通过调整主诊断再次入院；可以一次完成的多个手术分解为多次手术；将不符合出院条件的病人转至他院治疗；相同疾病转科治疗，多次结算；其他分解住院情况（急诊抢救、恶性肿瘤放化疗、血液透析、长期住院中途结算等特殊情况除外）等行为。

1.诊断相同或者相近。

2.收治科室、部门相同或者相近。

3.治疗方式基本相同或者治疗方式属于前次住院诊疗计划组成部分。

（二）挂床住院。是指参保患者在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗。包括患者住院期间不在病房或无合理理由办理请假手续不在医院的；以体检为主的轻症患者，住院费用中仅有检查费用、药品费用而无其他相应住院诊疗项目费用的；住院期间回家休养或回单位上班不在医院留观等情形；患者未实际入院前已经办理住院并产生医疗费用（符合规定的日间手术、“预住院”诊疗情况除外）；参保患者在住院期间无实际床位、固定床位，或与他人共用床位等情形。

（三）过度诊疗、过度检查。违反诊疗规范过度诊疗、过度检查是指定点机构违反医学科学规律、临床诊疗技术规范、医疗操作规范以及医学伦理规范且无相关依据，实施与疾病不适宜、不必要或者无关联的诊疗、检查行为。行为认定上考虑中医诊疗中遵循辨证论治原则的特殊性。

（四）分解处方。分解处方是指定点医疗机构应当在一次就诊或开具一张处方完成的医药服务，分多次就诊或开具多张处方完成，以规避医保政策规定或收取更多服务费用的行为。

（五）超量开药。超量开药是指定点机构无正当理由超出药品常规用法用量或相关规定开药的行为。所称“正当理由”是指有下列情形之一：

1.符合法律法规、规范性文件规定，或者具有国家级临床用药指南、教科书等支撑依据。

2.具有循证医学证据或特殊用药的说明。

3.在辨证论治下的中药饮片处方使用量，特殊情况下超出《中华人民共和国药典》常用量，但符合相关规定的。因照顾年老、儿童、残疾、行动不便、交通不便、出境等特殊患者需要超出药品常规用法用量开药，不认定为超量开药。

（六）重复开药。重复开药是指定点医疗机构违反临床诊疗规范、用药指南等，在一次诊疗过程中同时为参保人员开具两种以上药理作用相同或作用机制相似药品的行为。

（七）重复收费。重复收费是指定点机构对某一项收费项目超过实际提供的数量收费、对某一项诊疗服务项目反复多次收费，或者在收取某一项收费项目费用时，另行收取该项目价格内涵已涵盖的费用的行为，根据收费项目和标准允许重复收取的除外。

（八）超标准收费。超标准收费是指定点机构超过政府规定的价格标准收费的行为，包括下列情形：

1.超出本机构应执行的收费项目价格上限收费。

2.应当按照规定执行加收或者按比例收取同类项目，未执行相关规定，仍再次按照原价收费。

3.未按规定的计价单位收费。

4.收取药品、医用耗材的费用超出价格管理政策规定；

5.其他超标准收费的情形。

（九）分解项目收费。分解项目收费是指定点医疗机构将一个医疗服务价格项目按照多项目收费标准进行收费的行为。

（十）串换。串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施是指定点机构申报收费的药品、医用耗材或者诊疗项目和服务设施与实际提供不符的行为。

（十一）诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药。诱导他人冒名或虚假就医、购药是指定点机构或其工作人员以减免医疗保障费用、虚假宣传、免费体验或者赠送礼品等方式，吸引患者使用他人身份就医、购药。协助他人冒名或虚假就医、购药，是指定点机构或其工作人员明知他人不是参保本人，仍帮助其使用参保人的医疗保障凭证办理就医、购药手续，或者为其提供虚假的诊断证明、病历、处方等材料，以骗取医保基金。

第十三条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

第十四条医疗保障经办机构、定点机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

第十五条医疗保障基金纳入财政专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第三章监督管理

第十六条医疗保障行政部门和医疗保障经办机构依据相关法律法规、规范性文件及本统筹地区的定点机构服务协议，可以对定点机构采取加强法治教育、要求签订承诺保证书、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。

第十七条医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，依托全国统一的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

第十八条医疗保障行政部门可以会同卫生健康、市场监督管理、人力资源和社会保障、财政、公安等部门建立联合检查、案件移送等工作机制，依法查处违法使用医疗保障基金行为。

第十九条医疗保障部门落实国家信用管理制度，将日常监督检查、行政处罚等信用信息共享至全国信用信息共享平台（新疆）和其他相关信息公示系统，依法实施守信激励和失信惩戒。

第二十条医疗保障部门及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第二十一条定点机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、终止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点机构及其相关负责人员有权进行陈述、申辩。

第二十二条医疗保障行政部门应当健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。通过日常抽查、专项检查等方式，对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用开展行政检查，依法查处医疗保障经办机构、定点机构、参保人员违法使用医疗保障基金的行为。根据不同情况作出给予（不予）行政处罚或者移送相关部门（包括医疗保障经办机构）处理的决定。

第四章法律责任

第二十三条医疗保障基金损失是指因违法行为造成医疗保障基金支出的增加额。违法行为导致后续发生的符合规定的费用因起付线、分段报销比例等结算因素变化而增加的医疗保障基金支出，不计入医疗保障基金损失。

第二十四条医疗保障基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算。确因参保人员人数众多且待遇配置、报销比例各不相同等客观条件限制，无法逐笔计算的，可以采取按统筹比例综合核算的方式进行计算。

计算范例：医疗保障基金损失总金额=按违规项目统计违规医疗费用金额×医保部门上年度核定该定点医药机构年度清算同医疗类别的医疗保障基金金额÷该定点医药机构清算上年度发生符合医保基金支付范围的同医疗类别医疗费用总额。

公式中的基金包括城乡居民基本医疗保险基金、职工大病保障基金、职工基本医疗保险统筹基金以及职工大额医疗费用补助、居民大病保险、医疗救助、公务员医疗补助、离休人员医疗费用补助等，违规金额按同一就诊类型的基金金额统计。同一医疗类别指门诊统筹、门诊特殊慢性病、住院等。

第二十五条当事人存在应当从轻或者减轻行政处罚情形的，医疗保障行政部门应当按照规定作出从轻或者减轻行政处罚。

第二十六条违法使用医疗保障基金的行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命安全健康安全且有危害后果的，上述期限延长至5年。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。

第二十七条医疗保障部门在维护基金安全工作中发现下列行为，应当及时移送公安机关：

（一）“黑中介”协助定点医疗机构拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保牟利的。

（二）药贩子“倒卖”“回流药”“骗保牟利的”。

（三）组织或参与空刷套刷医疗保障基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等的。

（四）组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改病理报告和基因检测报告等病历资料骗保的。

（五）协助非参保人员骗取医保待遇资格。

（六）以暴力、威胁方法阻碍医疗保障部门工作人员依法执行职务的。

（七）隐藏、转移、变卖或者损毁医疗保障行政执法机关依法封存的财物的。

（八）伪造、隐匿、毁灭证据或者提供虚假证言、谎报案情，影响行政执法机关依法办案的。

（九）明知是赃物而窝藏、转移或者代为销售的。

（十）其他应依法给予治安管理处罚、依法追究刑事责任的行为。

第二十八条医疗保障行政部门已查清违法行为事实的，应当及时作出行政处罚。违法行为涉嫌犯罪的，医疗保障行政部门应当及时将案件移送司法机关，依法追究刑事责任。对依法不需要追究刑事责任或者免予刑事处罚，经过相关程序后反向衔接的，医疗保障行政部门查实属于违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，应当依法作出行政处理、行政处罚。

第二十九条本办法未规定的违规违法主体情形，参照《医疗保障基金使用监督管理条例》执行。

第五章附则

第三十条本细则“以上”包含本数，“以下”不包含本数。

第三十一条本办法由自治区医疗保障行政部门负责解释，自2025年X月X日起施行。