自治区医疗保障局2023年第一期

曝光典型案例（10例）

为加强医保基金监管，规范基金使用秩序，维护医保基金安全，自治区医疗保障局本期选取了10起违规使用医保基金的典型案例，涉及为非医保定点零售药店进行医保费用结算、将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算、虚假就医、利用医保电子凭证通过异地刷卡的方式套取现金等违法违规行为。在此，自治区医疗保障局提醒各定点医药机构、参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。请广大参保群众增强法律和风险防范意识，妥善保管好自己的医保卡（医保电子凭证），不出租、不外借，自觉抵制骗取医保基金违法违规行为。

一、墨玉县奎牙镇卫生院违规使用医保基金案

墨玉县医疗保障局工作人员对奎牙镇卫生院进行现场检查中发现，该卫生院存在虚构诊疗项目收费的行为，涉及违规使用医保基金29340元。依据《医疗保障基金使用监督监管条例》第三十八条，《自治区医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》规定。当地医保部门处理结果如下：1、追回违规使用医保基金29340元，处2倍罚款58680元；2、将问题线索移送墨玉县纪检监察部门。

二、乌鲁木齐美丽康医药有限公司违规使用医保基金案

乌鲁木齐市医疗保障局工作人员通过查看该药店医保结算单、调取视频资料、核对相关数据等方式，发现该药店存在为非定点零售药店代刷医保卡行为。依据《乌鲁木齐市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第四十条规定。当地医保部门处理结果如下：1、拒付违规使用医保基金92173.7元；2、解除乌鲁木齐美丽康医药有限公司医保服务协议。

三、新源县康力医药连锁第7门店违规使用医保基金案

新源县医疗保障局通过现场检查，询问负责人，查阅进销存台账、医保结算清单、处方等方式发现，新源县康力医药连锁第7门店存在虚假购药、进销存不相符、视频监控不符合规定等违规行为，涉及违规使用医保基金4640元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条,《伊犁州直基本医疗保险定点零售药店服务协议书》第四十条，当地医保部门处理结果如下：1、拒付该药店违规使用的医保基金4640元；2、对虚假购药违规费用1740元处2倍罚款3480元；3、解除新源县康力医药连锁第7门店医保服务协议。

四、奎屯市祥仁康顺医药连锁第九店违规使用医保基金案

奎屯市医疗保障局接到投诉，奎屯祥仁康顺医药连锁第九店因参保人购药金额小拒绝刷卡。奎屯市医疗保障局根据举报线索安排工作人员对该药店进行现场核查。经查，奎屯祥仁康顺医药连锁第九店在中止医保协议期间，用视频操作电子医保凭证的方式在颐仁堂医药有限公司胡杨河市第一分公司结算。依据《奎屯市定点零售药店医疗保障服务协议》第四十一条规定。当地医保部门处理结果如下：1、解除奎屯祥仁康顺医药连锁第九店医保服务协议；2、解除颐仁堂医药有限公司胡杨河市第一分公司医保服务协议。

五、奎屯市益百惠药业有限公司违规使用医保基金案

奎屯市医疗保障局根据收到线索，安排工作人员对奎屯市益百惠药业有限公司进行现场核查。经查，发现该药店存在处方笺与药品结算单数量不一致；视频监控损坏无法调取视频数据；未在规定时间内提供案件相关资料；不配合监督检查等违规行为。涉及违规使用医保基金254866.5元。依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第五章第四十条；《奎屯市定点零售药店医疗保障服务协议》第二十八条、第四十条、第四十一条等相关规定。当地医保部门处理结果如下：1、拒付奎屯益百惠药业有限公司违规使用医保基金254866.5元；2、解除奎屯益百惠药业有限公司医保服务协议。

六、克拉玛依市独山子区健兴大药房违规使用医保基金案

克拉玛依市独山子区医疗保障局工作人员通过现场检查核对结算单，零售小票及查看监控视频等方式，发现独山子区健兴大药房存在2022年12月的刷卡结算单无法提供销售明细，无出入库记录等情况。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条。当地医保部门对独山子区健兴大药房做出5万元罚款处理。

七、喀什千林大药房有限公司违规使用医保基金案

喀什市医疗保障局工作人员对喀什千林大药房有限公司进行现场稽核。通过查阅销售系统、销售小票记录、医保结算单并对相关人员进行询问、调取现场监控，发现该药店存在将保健品串换成医保报销范围内药品进行医保结算的违规问题。依据《喀什市医疗保障定点零售药店服务协议》第四十一条规定。当地医保部门处理结果如下：解除喀什千林大药房有限公司医保服务协议。

八、于田县参保人买某违规使用医保基金案

于田县医疗保障局工作人员通过提取有关第三方责任人员数据，同时提取外伤住院数据进行比对，发现参保人买某存在虚假陈述外伤原因，应由第三方负担的医疗费用由医保结算的情况。经查，参保人买某在家门口路边不慎被私家车撞伤，当日在于田县某医院就诊住院，存在第三方交通事故。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四章法律责任第四十一条；《自治区医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（新医保〔2021〕53号）规定。当地医保部门处理结果如下：1、追回已支付医保基金21308.38元；2、暂停参保人买某医疗费用联网结算3个月；3、将问题线索移交纪检监察机关。

九、英吉沙县参保人蒙某违规使用医保基金案

英吉沙县医疗保障局收到线索，反映参保人蒙某存在违规兑现个人医保账户资金情况。英吉沙县医疗保障局工作人员通过数据筛查并约谈该参保人发现，参保人蒙某先后2次利用医保电子凭证通过异地刷卡的方式虚假购药，违规兑现个人医保账户资金4860元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定。当地医保部门处理结果如下：责令退回违规兑现的医保基金4860元，并处2倍罚款9720元。

十、库车市参保人邢某违规使用医保基金案

库车市医疗保障局接参保人何某举报投诉，本人一直在单位上班却收到医保卡在药店购药消费的短信提醒，疑似有他人盗刷医保卡。根据举报投诉线索，库车市医疗保障局工作人员通过调取后台数据、视频监控等方式，发现盗刷人邢某先后两次在库车市某定点零售药店冒名使用参保人何某医保卡购药，共计消费484元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定。当地医保部门处理结果如下：1、向参保人何某退回冒名购药违规费用484元，处2倍罚款968元，打入库车市医疗保障局指定账户；2、暂停邢某医疗费用联网结算3个月。