新医保〔2020〕25号

伊犁哈萨克自治州医疗保障局，各地（州、市）医疗保障局，机关各处室，直属事业单位：

根据国家医疗保障局年度工作安排和自治区纪委监委工作部署，现将《自治区医疗保障局2020年巩固深化打击欺诈骗保专项治理工作方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

新疆维吾尔自治区医疗保障局

2020年3月30日     

自治区医疗保障局2020年巩固深化打击

欺诈骗保专项治理工作方案

为了巩固深化打击欺诈骗保专项治理工作，根据《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2020〕1号）要求和自治区纪委监委工作部署，结合我区医保基金监管实际，制定本工作方案。

一、工作目标

认真贯彻落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署。聚焦“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”，坚持督查检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，综合运用智能监控、现场检查、飞行检查、明察暗访等方式，在对全区所有定点医药机构常规开展全覆盖式现场检查的基础上，重点对医保经办机构和定点医疗机构（以下简称“两类机构”）开展专项治理，巩固高压态势，实现源头治理，确保基金安全，不断推动专项整治工作向纵深发展。

二、治理内容

在实现对全部定点医药机构现场检查全覆盖基础上，2020年以“两类机构”为重点，会同卫生健康委员会、纪检监察等相关部门分类推进医保违法违规行为专项治理。专项治理相关数据的起止时间为2018年1月1日至2020年5月31日。自治区将对全区各级医保经办机构和定点医药机构按不低于10%的比例进行抽查复查。切实规范经办管理服务和医药机构诊疗行为。

（一）实现监督检查全覆盖

以各统筹地区为责任主体，全年实现对辖区内全部定点医药机构开展一次预先告知的全覆盖现场检查。以自治区医保部门为主，通过飞行检查、明察暗访等方式，开展对医保经办机构（包括基本医保和城乡居民大病保险经办服务的商业保险机构）和定点医药机构的随机抽查复查。

（二）持续巩固深化专项治理

1.针对医保经办机构。依据经办管理服务相关制度，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

2.针对定点医疗机构。重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

三、工作安排

2020年巩固深化打击欺诈骗保专项治理工作总体分四个阶段。从2020年4月开始，到12月底结束。

第一阶段：动员部署阶段，4月15日前完成。各统筹地区要成立专项治理工作领导小组，结合本地实际制定具体方案，明确现场检查工作计划、两类机构自查自纠问题清单、抽查复查工作安排、制度体系建设与政策完善等专项治理重点、协同参与单位、具体工作要求等。各统筹地区要切实履行主体责任，稳妥有序开展现场检查全覆盖和两类机构专项治理工作，自治区将严格落实周调度月通报工作制度。各统筹地区制定的具体方案于4月15日前报自治区专项治理工作领导小组办公室备案。

第二阶段：自查自纠阶段，6月底前完成。各统筹地区组织两类机构对照开展自查自纠和整改落实。自查结束后，两类机构要认真列明自查问题，剖析违规原因，明确整改措施、整改时限，并按要求向所在地医保部门书面报送自查报告，做出不再违反的书面承诺，主动、及时清退违法违规医保资金。各统筹地区要强化对两类机构自查自纠工作的监督指导，统一规范自查报告内容，探索建立定点医药机构常态化的信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。各县（市、区）、各地（州、市）分别于6月15日前、6月20日前将本辖区自查情况形成书面报告，报上一级专项治理工作领导小组。

第三阶段：抽查复查阶段，11月底前完成。各统筹地区医保部门可通过购买第三方服务或邀请财政、审计、卫健、纪检监察等部门共同参与等方式，开展对两类机构的抽查复查，抽查比例不低于10%，同时要邀请新闻媒体参与，提高抽查复查透明度。自治区专项治理工作领导小组将不定期对各地专项治理情况进行抽查，对定点医药机构常规抽查10%基础上，以各统筹地区经办机构和自治区内大型医疗机构为重点开展抽查复查。重点对专项治理期间未能查出问题、查出问题但未严格按规定处理以及治理工作收效不明显的统筹区进行检查。各统筹地区专项治理工作总结报告于11月15日前报自治区医保局。

第四阶段：梳理处理阶段，12月底前完成。各统筹地区要本着“自查自纠问题从宽，加强检查发现问题从严”要求，对专项治理自查阶段、交叉检查和不定期抽查以及举报投诉案例，依据相关规定及时进行处理，涉嫌违法犯罪的，视情形分别移送相关部门处理，并定期向社会进行通报；自治区将对抽查复查发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为，依法从重处理，并公开曝光。同时，各统筹地区梳理各种违规案例，认真总结专项治理工作中的好经验和好做法，形成有效的制度化措施。自治区医保局将于11月底形成专项治理工作报告，报送国家医保局。

四、工作要求

（一）高度重视，加强领导。认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，统筹做好疫情防控和医疗保障工作，始终把维护基金安全作为重要任务，切实提高政治站位，加强组织领导，落实工作责任，确保专项治理顺利推进。

（二）认真部署，狠抓落实。充分发挥医保部门牵头作用，加强对专项治理工作的组织协调。建立与公安、卫健、市场监督、纪检监察等部门联合惩戒机制，增强打击效果。落实医保部门基金监管责任制，对不作为、慢作为、乱作为的，严肃追责问责。

（三）规范执法，强化监督。落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度和“双随机、一公开”监管，推动基金监管执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。建立社会监督员制度，动员社会各界参与监督。

（四）剖析总结，完善制度。建立专项治理工作台账，推动建立长效机制。专项治理工作结束后，要全面总结，对发现的问题认真剖析，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加强源头治理。

自治区医保局将建立月调度机制，对专项治理期间各统筹地区工作进展情况进行月调度。每月5日前，各统筹地区要报送专项治理情况报告。专项治理工作期间，各地应确定联络员，及时通报专项治理工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。

附件：

1.打击欺诈骗保专项治理情况统计表（一）

2.打击欺诈骗保专项治理情况统计表（二）

3.医保经办机构自查情况统计表

4.定点医疗机构自查情况统计表