政府信息公开

为加强和规范乌鲁木齐地区DRG试点医疗机构管理，将DRG支付方式改革工作落到实处，为参保人员提供优质医疗服务，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规和规章，在已签订的《定点医疗机构医疗服务协议书》（2021年度）的基础上，甲乙双方本着自愿、平等、协商的原则，就DRG医保结算管理有关事宜签订如下补充协议。

第一章 总 则

根据《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）文件精神，结合《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号）的工作要求，在《关于印发<新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案>的通知》（新医保〔2019〕87号）的指导下，深入推进乌鲁木齐地区基本医疗保险支付方式改革，探索建立适合医疗服务体系和医保管理能力的按疾病诊断相关分组（简称DRG）付费体系，落实支付方式改革国家试点城市相关工作要求。

第一条【基本要求】  按照国家病案管理规范，病案首页信息填写完整，主要诊断和辅助诊断填写和选择正确，手术和操作填写规范，满足DRG分组和付费要求。医疗机构病案管理人员具备专业资质，业务熟练，管理流程规范；医疗机构高度重视，严格按照规定的时间节点更新、使用，严格执行《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》做好病案质量控制；加强自查自改，强化住院病案首页质量管理与控制，确保数据质量持续提高。医保管理部门和试点医疗机构硬件平台和网络服务足够安全稳定，医疗机构HIS系统、病案系统、数据采集平台和医保DRG结算系统互联互通。

第二条【基本原则】  DRG付费遵循“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则，实行预算管理，在总量控制下按照DRG付费；DRG管理遵循“总额预算，按月预付，年终清算”的原则，实行乌鲁木齐地区各统筹地区统一预决算，统一分组，统一病组权重，浮动费率，统一结算办法。

第三条【服务对象】  乙方为乌鲁木齐地区职工、城乡居民基本医保参保人员提供的60日内的住院医疗服务适用于本协议，如精神病患者、住院时间超过60天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者、日间手术等，一般不采用 DRG结算方式，而采用床日或单病种付费。

第四条【机构设置】  乙方应当建立健全DRG支付方式改革专班，明确由主要负责人（或法定代表人）对本院DRG支付方式改革工作负主要责任，配备专（兼）职DRG工作管理人员，并建立符合DRG支付方式改革工作要求的医保服务、财务核算、统计分析、质量评价、信息管理等制度。

第五条【内控制度】  甲方应当建立完善的DRG工作内部控制制度，明确对乙方申报DRG结算费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制，完善重大医保费用集体决策、新技术报备制度。

第六条【数据采集】  医疗机构住院服务的诊疗信息、费用信息统一按照国家医疗保障基金结算清单（以下简称“医保结算清单”）填报，并按规定及时、准确上传至医保信息系统。医保结算清单中的主要诊断选择、其他诊断填报、主要手术操作以及其他手术操作填报，要严格执行医保结算清单填写规范。

第七条【培训咨询】  甲方应做好对乙方DRG基础知识、结算政策、管理制度、经办流程、系统使用的宣传培训；乙方应参加甲方组织的宣传和培训，并组织院内相关培训，普及DRG支付方式改革知识理念。

第八条【协商谈判】  在DRG付费的分组、预算、支付等相关标准制定中，加强组织管理，建立协商谈判相关的工作机制。协商谈判要充分考虑乙方的利益，乙方都可派代表参加协商谈判，接受医疗机构的质询，通过充分的讨论和磋商，最终达成统一的意见。

第二章  DRG分组管理

第九条【分组确定】  按照《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》有关要求，结合本地区医疗实际情况，统一执行自治区、兵团医保部门颁布的DRG分组和权重。运行期间，根据国家医疗保障局颁布DRG分组及相关数据新标准，适时组织统一切换。

第十条【分组调整】  病组分组、基准权重、调整系数原则上每年年底可调整一次。乙方可根据实际情况提出意见，经谈判协商一致，甲方批准后执行。

第十一条【病例入组】  乙方应在每月1日到次月15日前完成当月住院病例的病案上传及校对工作。甲方在定点医疗机构完成病案上传后5个工作日内，完成病例数据入组及入组结果下发工作。

第十二条【入组反馈】  乙方收到入组结果后10个工作日内，完成对入组结果的核对及病案数据的反馈工作。甲方在乙方完成反馈后10个工作日内提出评审复核意见。

第十三条【入组确定】  甲方在评审复核完成后3个工作日内，完成病例数据入组调整、终审确认工作，将最终入组结果下发至乙方，进入病例DRG结算。

第三章  DRG结算管理

第十四条【付费标准】  病例所在DRG病组付费权重乘以费率即为该病例DRG付费标准，以此为基础计算乙方月付费基金额度。

第十五条【预拨周转金】  为确保乙方的医疗工作的正常运转，缓解资金压力，每年初甲方向乙方预拨付周转金，拨付标准为各定点医疗机构上年度DRG住院基金支付总额的月均费用，预拨周转金部分，年终统一核算。预拨周转金标准每年年初重新核定。

第十六条【费用结算】  乙方应按现行政策规定为参保人员及时结算医疗费用，参保人员只需交纳应当由个人承担的费用。其余合规费用由甲方按统筹地区DRG付费方式有关规定向乙方进行结算支付。

第十七条【月度拨付】  乙方当月病例入组完成后可提交DRG月度结算费用申请，甲方应在每月20日前向乙方拨付符合规定的医保DRG费用。按月度DRG结算费用的相应比例进行预付（按照各统筹地区结算办法），剩余部分质量保证金纳入年终清算。

第十八条【超支共担、结余共享】  住院DRG总控范围内，乙方年度住院DRG医保支付清算总金额与其按项目付费医保支付总金额相比，出现超支的，按乙方年度住院DRG医保支付清算总金额进行清算；出现结余的，乙方按年度住院DRG医保支付清算总金额与其按项目付费医保支付总金额差值的85%留用。超出住院DRG总控范围的，乙方按年度住院DRG医保支付清算总金额与住院DRG总控金额差值的85%进行分担（结余留用、超支共担比例根据各统筹地区结算办法执行）。

第十九条【特病单议】  对因病施治但费用异常等特殊病例，实行特病单议制，对稳定病组高倍率病例、非稳定病组病例、无法分入已有病组的病例，定期纳入特病单议，定点医疗机构在终审确认后5个工作日内向医保经办机构提出申请，并如实提供相关材料。由医保经办机构负责组织定点医疗机构及分组标准委员会专家通过集体讨论评审后核准特病单议权重。但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%，如超过5%，则按照住院总费用高于DRG付费标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算。

乌鲁木齐地区定点医疗机构开展符合卫生行政相关规定、统筹区首次施行的医疗新技术时，开展前向医保经办机构报备。已在医保经办备案的新技术项目。根据“临床过程同质、资源消耗相近”的原则，可以纳入已有分组的，予以纳入已有分组；不能纳入已有分组的，新增分组。

定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费，须严格控制特殊申请按项目付费的患者数量，按月考核按项目付费的患者数，不得超过总出院人次的3%。拟按项目付费的患者，定点医院须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。可特殊申请按项目付费结算，仅包含以下情况：

1.急诊入院的危急症抢救患者；

2.住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；

3.经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

第二十条【年度清算】  清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一病例结算以DRG结算时间为准。甲方在DRG付费的总控范围内制定年度清算方案后对乙方的住院病组结算费用进行清算。乙方须配合甲方做好年度清算工作。

第四章  DRG监督管理

第二十一条【基本要求】  甲方运用持续全面质量管理的理念，设计并执行监控体系，有效实施监管程序，循迹追踪实现对DRG付费的全流程把控。重点监管申报数据不实、高靠诊断（高编码）、分解住院、服务质量降低等情况，对以此造成的不合理费用进行追回等处理。

第二十二条【日常监管】  甲方通过数据分析，追踪问题线索，通过监管手段锁定疑似病例，提交人工核查，通过病例核查及实地核查等方式，对违规病例进行相应处理。

甲方根据本地的医疗机构数量、结算病例数量等实际情况，以日常监管发现问题为切入点，制定切实可行的专项核查计划，聘请临床和DRG编码专家按管辖区DRG结算病例进行一定比例的核查监管。

乙方按照相关规定要求接受日常监管和定期考核。

第二十三条【内部管理及内审】  乙方应加强内部科室和医务人员的管理，防止服务不足和过度医疗，保证服务质量和参保人员权益。不得以DRG某个病组亏损为原因推诿拒收病人，不得将超过DRG费用指标控制的医疗费用转嫁给参保人员。

乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用管理制度，建立健全DRG考核评价体系，定期检查医保基金使用情况。对内部科室和医务人员提供的DRG费用定期进行分析审核。

第二十四条【费用审核】  甲方可利用DRG智能审核等技术手段审核乙方DRG结算费用，如发现乙方有界定清楚的违规行为，甲方可直接进行处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。

第二十五条【考核评价】  为保障DRG付费可持续运行，保证参保人员受益水平，避免并遏制可能存在的乙方选择轻症病人住院、推诿重症病人和服务不足等现象，甲方确定适合本地的医疗机构考核指标及分值，考核指标可由基础指标、DRG指标、管理指标、数据质量指标以及患者满意度问卷调查指标等组成，以客观资料查阅、复核、随访为主。将考核评价结果与年终清算挂钩。

第五章  争议处理

第二十六条  甲方通过建立DRG付费争议处理机制，解决乙方提出极值病例支付等DRG支付领域的争议问题，推进DRG付费工作。

第二十七条 甲方根据公平公正、客观合理、多方参与、及时处理争议。

第二十八条  争议处理流程：乙方申诉申请-甲方受理申诉—组织专家评判—争议处理意见—执行反馈—结案归档等环节；甲方受理争议申诉后，尽快组织论证、客观核实、完成处理。甲方需建立争议个案常态化讨论制度，组织相关专家进行定期讨论，逐步完善争议处理机制。

第六章  附则

第二十九条【效力约定】  本补充协议是《定点医疗机构医疗服务协议书》（2020年度）的组成部分，本补充协议不影响主协议《定点医疗机构医疗服务协议书》（2020年度）的正常履行，具有同等法律效力。

第三十条 【协议有效期】 本协议有效期自    年  月  日起至    年  月  日止。

第三十一条 【协议的生效与备案】 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，经甲乙双方签字盖章后生效。

甲方（公章）：                  乙方（公章）：  

法定代表人（签章）：            法定代表人（签章）：

年   月   日                    年   月   日  

按疾病诊断相关分组（DRG）付费考评细则（试行）

为加强按疾病诊断相关分组付费（以下简称“DRG付费”）服务监督管理，维护医疗保障基金安全平稳高效运行，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、国家医疗保障局《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）、《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案》（新医保发〔2019〕87号）等文件规定，结合乌鲁木齐地区实际，现制定本细则。

第一条  本细则适用于乌鲁木齐地区纳入DRG付费结算管理的医疗机构。

第二条  本地区医保经办机构应与纳入DRG付费的医疗机构签订服务协议，明确约定双方在实行DRG付费管理中的权利和义务。

第三条  本地区医保行政部门负责对DRG付费结算和协议管理工作进行监督指导。

本地区医保经办机构负责日常考评工作。

第四条  DRG付费考评内容应包含定点医疗机构病案首页信息填写、病案数据上传及为住院患者医保结算等各项医保业务流程，对定点医疗机构关于DRG付费的内部管理制度、医疗文书及医师诊疗行为进行考评。

第五条  定点医疗机构涉及违规使用医保基金的行为：

（一）虚假住院，伪造医疗文书、财务票据或凭证；

（二）降低入院标准，将病情轻微可在门诊治疗的参保患者收住院治疗，将可在门诊进行医学检查的参保患者收住院检查；将病情稳定的慢性病参保患者收住院治疗；

（三）分解住院，参保患者在出院后15天内因患同一疾病再次收住院治疗；

（四）高编码，将普通疾病诊断编为重大疾病诊断的编码；

（五）多编码，多填报疾病诊断编码；

（六）高靠诊断，没有诊断依据，人为提高诊断；

（七）减少服务，减少临床路径规定应提供的诊疗服务项目，将未达出院标准或未完成临床路径的参保患者办理出院；

（八）转嫁费用，住院期间将部分项目的费用要求参保患者或其家属到门诊或药店交费；

（九）推诿重患，将本机构能收治的重症参保患者，转到外机构或辖区外诊治；

（十）定点医疗机构其他违规使用医保基金的行为。

第六条  乌鲁木齐地区医保经办机构应当通过信息化监测、现场检查、第三方监督等方式强化监测力度：

（一）信息化监测。建立覆盖试点医疗机构的DRG付费智能监控系统，对医疗机构业务开展智能监控，对DRG付费数据进行统计分析。

（二）现场检查。建立智能筛查与人工核查相结合的工作机制，对智能筛查发现的疑点病案进行人工审核。重点针对违规行为密集，医疗总费用较高，以及当年度内多次被违规处理的案件或试点医疗机构进行现场核查，通过查阅原始病案、询问相关人员等方式进一步查证。

（三）第三方监督。因DRG付费管理本身的专业性与复杂性，可聘请第三方专业机构的临床、病案及医保管理等领域的专家共同参与病案分析及调查核查等业务环节。

（四）协议考核。每年组织对试点医疗机构DRG付费服务执行情况进行考核评分，考核结果与定点医疗机构年度医保服务协议考核评分挂钩。

第七条  乌鲁木齐地区医保经办机构应对定点医疗机构的运行情况进行日常监测：

（一）对病案首页质量和诊疗行为的监测，包括病案首页填写完整性、主要诊断选择正确性和诊疗行为规范性等；

（二）对付费标准合理性的监测，包括付费标准与实际住院费用的符合程度，不同诊治难易程度与病组结余情况等；

（三）医保住院运行指标的监测，医疗机构平均住院天数、次均费用、时间消耗指数与费用消耗指数等信息。

第八条  医保经办机构可通过政府购买服务的方式，引入商业保险机构等第三方力量开展对定点医疗机构日常巡查工作。

第九条  医保经办机构应规范DRG付费服务的监测程序：

（一）信息筛查。运用医保智能审核系统，进行数据筛查、统计分析，梳理违规疑点，移交调查人员核实。

（二）现场核实。核实疑点或日常检查时，工作人员应不少于两名，并向相对人亮明身份，告知核实事项及内容。

（三）保存证据。检查过程中及结束后，检查人员应及时将调查DRG付费服务违规行为的视频、录音、照片、笔录、发票清单、病历处方等资料存档。

（四）违规处理。依据相关证据资料，按照医保定点医疗服务协议有关约定对违规行为进行处理。

第十条  定点医疗机构出现第六条所列情形之一的，医保经办机构应根据协议约定给予提醒约谈、通报、限期整改、暂停医保服务、解除医保服务协议、拒付所产生的医保费用等处理。情节严重的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定提交医保行政部门处理。

第十一条  医保经办机构和定点医疗机构双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。双方协商未果的，可以要求同级医保行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，依法申请行政复议或提起行政诉讼。

 第十二条  本细则自印发之日起施行。

      附件： 乌鲁木齐地区疾病诊断相关分组（DRG）付费监督考核评分表

基本医疗保险总额控制下按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算实施细则（试行）

第一章  总则

第一条  为进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《关于印发新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案的通知》（新医保〔2019〕87号）精神，结合乌鲁木齐地区实际，制定本细则。

第二条  乌鲁木齐地区基本医疗保险参保人员（含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员）在本统筹区定点医疗机构发生的住院医疗费用，由基本医疗保险基金支付部分，医保经办机构与定点医疗机构实行总额控制下按疾病诊断分组（DRG）付费结算（以下简称按DRG付费）。参保人员按本统筹区现有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用（包含异地）。

第三条  本细则暂只应用于开展 DRG 付费的试点医疗机构，未开展 DRG付费试点的医疗机构继续延用原有的结算方式和政策，二级以上非DRG付费试点定点医疗机构可适时开展模拟结算。

第四条  以下费用不纳入DRG付费范围:

（一）生育保险住院医疗费用；

（二）定点医疗机构发生的住院医疗费用中，如精神病患者、住院时间超过60天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者、日间手术等，采取按病种定额付费、按人头付费、按床日付费的费用；

（三）床日付费的慢性病老年病专科医院、精神病专科医院和护理等医疗机构发生的住院医疗费用。

第二章  总额预算

第五条  实行总额预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，每年初，医保经办机构根据年度基本医疗保险基金预算，计算确定当年医保基金住院医疗费用可支出预算额度（简称DRG总额预算）。职工医保和居民医保的基金分别纳入DRG总额预算，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

DRG总额预算基金包括本统筹区用于支付住院医疗费用的职工医保和城乡居民基本医疗保险统筹基金、大额医疗费补助基金、公务员医疗补助基金、大病保险基金、医疗救助。

第六条  根据当年基金收入、上年医疗费用金额、医保基金支出、各类医疗机构收治病人数、参保人数及增长预期、参保人员年龄结构及缴费水平等指标确定本年度DRG付费预算，制定基金预算编制和管理方案，并在充分考虑总预算的前提下，预留10%的风险金。

第七条  总额控制指标。定点医疗机构住院医疗费用按月实行DRG付费，城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险两个险种基金单独核算，按照基金预算情况分别计算费率确定结算标准。

1.当年预测住院人次=上年度住院总人次×（1+前三年住院人次的平均增长率）。

2.各DRG预测例数=当年预测住院人次×（上年各DRG例数÷上年住院总人次）。

3.预测总权重=∑（各DRG预测例数×各DRG权重）。

4.预测住院总费用=DRG总额预算÷报销比例+预测住院人次×起付线。

5.预测基础费率=预测住院总费用÷预测总权重。

6.病例支付标准=DRG权重×基础费率。

第三章  病种分组和权重管理

第八条  病组确定。按照《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》有关要求，以疾病第一诊断ICD-10编码为基础，结合疾病主要诊疗方式、合并症并发症、患者年龄、耗材使用等因素，划分病组。运行期间，根据国家医疗保障局颁布DRG分组及相关数据的新标准，适时组织统一切换。

第九条  病组管理。分组数据采取中间区段法和倍率法对数据进行裁剪，基于病组稳定所需病例最大化的需求，病组分为稳定病组和非稳定病组。DRG病组内例数＞5且CV＜0.8的病组为稳定病组；组内例数＞5且CV≥0.8的病组和组内例数≤5例的病组为非稳定病组。

稳定病组病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。具体划分标准如下：

1.高倍率病例：稳定病组中基准权重≤1的病组且费用高于本病组次均住院费用3倍的病例；基准权重＞1且≤3的病组且费用高于本病组次均住院费用2.5倍的病例；基准权重＞3的病组且费用高于本病组次均住院费用2倍的病例。

2.低倍率病例：稳定病组中住院总费用低于该病组次均住院费用0.4倍的病例。

3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。

第十条  基础病组确定。为促进分级诊疗，在稳定病组中选择部分临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定、各级别医疗机构都能开展的DRG作为基础病组，取消差异系数，实行同病同价结算。

第十一条  基准权重确定。DRG权重旨在说明DRG之间的资源消耗程度或医疗服务成本差异。权重的计算按照尊重历史原则，采集历年医保住院病例费用数据进行计算。

（一）确定平均费用

1.对于稳定病组，直接采用病组平均费用进行基础权重计算。

2.对于非稳定病组：

（1）若DRG组病例数≤5，则采用病组中位数进行基础权重计算；

（2）若DRG组病例数＞5，为其他非稳定组，则对病组内病例分布进行分析，对极高、极低的特殊值进行再一次处理后，基于更稳定数据病组平均费用来计算基础权重。

（二）基准权重计算公式

基准权重：某DRG权重=该DRG中病例的例均费用÷所有病例的例均费用。

第十二条  调整系数确定。调整系数是体现不同医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量和医疗服务能力等差异，根据本统筹区实际住院病例历史数据、医院等级等因素确定。调整系数按以下公式计算：

调整系数=医疗机构病组系数×50%+等级系数×50%。原则上，从DRG付费办法实施的次年起，医疗机构病组系数每年下降20个百分点，等级系数每年增加20个百分点。最终取消医疗机构病组系数，调整等级系数为100%。

（一）医疗机构病组系数是衡量同一病组不同医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度，根据所有定点医疗机构病例数据情况合理确定病组系数最高和最低阈值。

1.稳定病组：医疗机构病组系数=该医疗机构该病组平均住院费用÷所有医疗机构该病组平均住院费用。基准权重小于等于1的病组，最高阈值为3；基准权重大于1且小于等于3的病组，最高阈值为2.5；基准权重大于3的病组，最高阈值为2；高于最高阈值的取最高阈值，低于最低阈值的取最低阈值；原则上，最低阈值为0.4。

2.非稳定病组：该病组总例数≤5例的，该病组整组纳入特病单议，即整组单议，病组系数确定为1。该病组总例数＞5例的，医疗机构病组系数=该医疗机构该病组平均住院费用÷所有医疗机构该病组平均住院费用。高于最高阈值的取最高阈值，低于最低阈值的取最低阈值。

3.基础病组：医疗机构病组系数确定为1。

（三）医疗机构等级系数：等级系数=同等级医疗机构该病组当期平均住院费用÷所有医疗机构该病组当期平均住院费用。原则上，等级系数大于1，确定为1。

1.同等级医疗机构该病组总例数＞5例的，采用该等级系数。

2.同等级医疗机构该病组总例数≤5例的，低等级医疗机构采用上一级的最小系数确定；如出现上一级等级系数不存在，则采用高于上一级的最小系数确定；三级医疗机构采用本等级系数；若其它等级系数均不存在，则确定为1。

3.医疗机构当年新发生病组当年的成本系数原则上确定为1。

第十三条  权重调整。DRG权重应反映不同DRG之间技术难度、资源消耗程度或医疗服务成本等方面的差别以及不同时期医保政策的管理重点。随着医疗新技术的运用及相关因素的变化，自治区将根据本统筹区DRG的整体运行情况，组织专家对DRG权重进行动态调整和优化。

第十四条  病组发布及调整。每年一季度发布当年病组。根据上年度疾病谱变化、医疗技术发展等因素，病种分组、DRG权重、调整系数进行动态调整。

第四章  基金结算管理

第十五条  病例分组

（一）病案上传。定点医疗机构在每月1日到次月15日前完成当月住院病例的病案上传及校对工作。

（二）病例分组。医保经办机构在定点医疗机构完成病案上传后5个工作日内，完成病例数据分组及分组结果下发工作。

（三）结果反馈。定点医疗机构收到分组结果后10个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈工作。

（四）评审复核。医保经办机构在定点医疗机构完成反馈后10个工作日内提出评审复核意见。

（五）终审确认。医保经办机构在评审复核完成后3个工作日内，完成病例数据分组调整、终审确认工作，并将最终分组结果下发。

第十六条  病例支付标准。住院病例经DRG分组后，综合以下情况，确定其支付标准：

（一）稳定病组病例

1.正常倍率病例支付标准=对应的病组权重×基础费率×调整系数；

2.低倍率病例支付标准=对应的病组权重×（该病例实际发生医疗费用÷所有医疗机构该病组当期平均住院费用）×基础费率；

3.高倍率病例支付标准=对应的病组权重×基础费率×调整系数＋单议后的核准追加支付标准；

其中：稳定病组高倍率病例单议后的核准追加支付标准=（（该病例实际发生医疗费用－不合理费用）÷所有医疗机构该病组当期平均住院费用－病组上限裁剪倍率）×对应的病组基准权重×基础费率。

（二）非稳定病组病例

分入非稳定病组病例整组单议支付标准=（该病例实际发生医疗费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用）×70%×基础费率＋单议后的核准追加支付标准；

其中：非稳定病组病例单议后的核准追加支付标准=（（该病例实际发生医疗费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用）×30%－（不合理费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用））×基础费率。

（三）无法分入已有病组病例

无法分入已有病组病例支付标准=（该病例实际发生医疗费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用）×70%×基础费率＋单议后的核准追加支付标准；

其中：无法分入已有病组病例单议后的追加支付标准=（（该病例实际发生医疗费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用）×30%－（不合理费用÷所有医疗机构所有病组当期平均住院费用））×基础费率。

第十七条  预拨周转金。为确保各定点医疗机构的正常运转，缓解资金压力，每年初向各试点定点医疗机构预拨付周转金，预拨月份原则上不超过三个月。拨付标准为各定点医疗机构上年度DRG住院基金支付总额的月均费用，每年年初重新核定。城镇职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金分别预付。

第十八条  按月预付。每年1月到11月，医保经办机构根据DRG权重、费率、月度病例数进行月度结算。月度结算比例原则上不低于月度应结算金额的90%，其余作为服务质量保证金。

（一）单个病例住院支付金额=该病例支付标准－个人负担总金额；计算结果小于0的，以实际计算值为准。

月结算金额=∑（各DRG病例住院支付标准×病例数）。

（二）某医疗机构月度预付金额=该医疗机构月结算金额×月度结算比例－该月审核扣除费用。

（三）单家试点医疗机构住院DRG月基金支付总金额。为该院全部DRG组月支付总金额与特殊病例支付金额的合计，再加/减上月及既往月度政策扣减/补支金额（患者退费、基金监管扣罚及清算支付等）；本办法规定未纳入DRG结算种类仍按现有政策及流程支付，相关数据不纳入DRG结算。

（四）试点医疗机构月住院结算基金总金额。试点医疗机构本月全部病例城镇职工住院支付金额与城乡居民住院支付金额的总和，即为该医疗机构本月住院结算基金总金额。

第十九条  基金结算

（一）支付方式。采用疾病诊断相关分组DRG实际付费方式，按月向各试点医疗机构进行拨付。每月结算日内，对试点医疗机构上上月住院基金支付总金额进行支付；月度结算周期为自然月。

（二）季度统计。医保管理部门每季度对试点医疗机构DRG付费运行情况进行统计汇总。

（三）结算流程。试点医疗机构通过与医保结算科进行申报结算。结算流程包括申报、预结算、申报核验、补正申请、结算支付。

第五章  年度清算

第二十条  清算范围。每年1月1日0时至当年12月31日24时，以定点医疗机构与参保人员结算费用时间为准。

第二十一条  清算时间。医保经办机构在DRG付费的总控范围内，制定年终清算方案，并经行政部门审定后对各定点医疗机构的住院病组结算费用进行清算。清算并拨付工作应于次年5月底前完成。

第二十二条  清算原则。按照“结余按比例留用、合理超支分担”激励约束机制原则，在总控范围内，各统筹区定点医疗机构年度按DRG付费统筹支出清算总额与各统筹区参保人员住院统筹基金报销总额相比，出现超支的，按照定点医疗机构年度按DRG付费统筹支出清算总额进行清算；出现结余的，医疗机构按照年度病组按DRG付费统筹支出清算总额与参保人员住院统筹基金报销总额差值的85%留用。超出总控范围的，医疗机构按照超出金额的85%进行分担。

第二十三条  清算拨付。

（一）年度清算费率计算

年度清算费率=（医疗机构年度病组按DRG付费统筹支出清算总额+医疗机构年度其他实际已付总费用）÷医疗机构考核后年度病例总权重；

其中：医疗机构年度其他实际已收总费用=医疗机构年度住院总费用－参保人员住院实际发生统筹基金支出，即：医疗机构年度参保人员个人实际承担总费用＋大病保险＋医疗救助的总费用。

（二）医疗机构年度病例总权重

医疗机构年度病例总权重为所有纳入按DRG付费结算医疗机构年度病例总权重的总和。

（三）每个医疗机构年度病例总权重

每个定点医疗机构年度DRG总权重=∑该医疗机构月度（预拨）总权重+∑特病单议核准追加标准。

（四）根据各定点医疗机构年度DRG付费结算金额进行年度考核，考核后，计算出考核扣款、违约扣款和手工结算基本医疗报销金额，结合本年度已拨付金额和智能审核扣款金额，确定各定点医疗机构年度分值付费清算金额。计算公式为：

各定点医疗机构年度DRG付费清算金额=各定点医疗机构年度分值付费结算金额—该定点医疗机构本年度已拨付金额—该定点医疗机构手工结算基本医疗保险报销金额—智能审核扣款金额—考核扣款金额—违约扣款金额。

第二十四条  由于历史病案数据不准确导致的分组问题，原则上年终时可采用当年数据重新计算病组平均费用及调整系数。

第六章  特殊情况处理

第二十五条  定点医疗机构申报特病单议流程。对因病施治但费用异常等特殊病例，实行特病单议制，对稳定病组高倍率病例、非稳定病组病例、无法分入已有病组的病例，定期纳入特病单议，定点医疗机构在终审确认后5个工作日内向医保经办机构提出申请，并如实提供相关材料。由医保经办机构负责组织定点医疗机构及分组标准委员会专家通过集体讨论评审后核准特病单议权重。但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%，如超过5%，则按照住院总费用高于DRG付费标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算。

第二十六条  定点医疗机构申报新技术付费流程。乌鲁木齐地区定点医疗机构开展符合卫生行政相关规定、统筹区首次施行的医疗新技术时，开展前向医保经办机构报备。已在医保经机构办备案的新技术项目，根据“临床过程同质、资源消耗相近”的原则，可以纳入已有分组的，予以纳入已有分组；不能纳入已有分组的，新增分组。

第二十七条  定点医疗机构申报按项目付费流程。其他特殊申请按项目付费患者，定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费，须严格控制特殊申请按项目付费的患者数量，按月考核按项目付费的患者数，不得超过总出院人次的3%。拟按项目付费的患者，定点医院须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。可特殊申请按项目付费结算，仅包含以下情况：

1.急诊入院的危急症抢救患者；

2.住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；

3.经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

第七章  医疗服务监督管理

第二十八条  定点医疗机构要严格按照卫生健康部门规定的病种质量要求掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收治住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术，不得“挂名住院”、“分解住院”等。

第二十九条  定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。定点医疗机构应合理控制住院病人自费药物、材料和诊疗项目的费用。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。

第三十条  定点医疗机构要加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级，不得“高套点数”。对病案首页中的疾病诊断和手术编码，定点医疗机构应按照国家医保版疾病诊断、手术操作分类与代码（《医疗保障疾病诊断分类与代码》《医疗保障手术操作分类与代码》《医疗保障中医病症分类与代码》《疾病诊断和手术编码对照库》）转换后再准确上传至医疗保障信息业务系统。要加强医保管理、病案质控、信息技术等专业技术人员队伍建设，加快提升与医保支付改革相适应的医疗基础信息管理、病案管理和财务统计分析能力。

第三十一条  引入第三方监管服务，组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员对住院病案进行抽样审核，必要时可组织专家评审。不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平。

第三十二条  完善定点医疗机构协议管理。医保经办机构加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，依据有关法律法规和服务协议等对违规医疗服务行为给予相应处理。

第三十三条  建立定点医疗机构医疗服务质量分析评价考核机制。医保经办机构制定定点医疗机构医疗服务质量考核办法，年终向定点医疗机构公布服务质量评价结果。具体定点医疗机构医疗服务质量考核办法另行制定。

本实施细则从发布之日起执行。