新疆维吾尔自治区医疗保障局

政府信息公开

  • 索引号:MB1520665/2021-00109
  • 发文字号:新医保〔2021〕98号
  • 公文种类:通知
  • 发文机关:自治区医疗保障局
  • 成文日期:2021-09-10 16:09
  • 主题分类:通知公告
  • 有效性:

关于印发《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团定点医疗机构医疗保障服务协议范本》《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团定点零售药店医疗保障服务协议范本》的通知

发布时间:2021-09-10   浏览次数:   【字体:

犁哈萨克自治州医疗保障局,各地、州、市医疗保障局,各师市医疗保障局:

现将《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团定点医疗机构医疗保障服务协议范本》《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团定点零售药店医疗保障服务协议范本》印发你们,供各统筹地区参考。

自治区医疗保障局     兵团医疗保障局

                            2021826


新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵

定点医疗机构医疗保障

服务协议范本

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  法定代表人:                        

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 联系电话:                        


     方:                        

     社会统一信用代码:                  

   法定代表人:                        

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 邮政编码:                        

   医保办联系人:                      

联系电话:                        

为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理提高医疗保障基金使用效率参保人员提供优质医疗服务根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中华人民共和国药品管理法《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规和规章,甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上就医疗保障服务有关事宜签订如下协议。

第一章

第一条  甲乙双方应当严格执行国家、自治区兵团及统筹地区有关法律法规规章及政策规定按本协议约定承担各自责任履行各自义务。甲方应根据管理服务的需要依据与乙方签订医疗保障服务协议以下简称医保协议),规范医疗服务行为,提供经办服务,并对协议履行情况开展考核保证参保人员更好享受医疗保障服务。乙方应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第二条  乙方为职工、城乡居民基本医保参保人员及其他医疗保障人员提供的医疗服务适用本协议。

第三条  甲方应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程,为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。

乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康部门许可的诊疗科目和执业范围符合药品、医用耗材、卫生技术等准入要求并按规定配备与开展诊疗项目相适应的卫生技术人员和服务设施设备。

第四条  甲乙双方应建立有效的沟通渠道协议履行期间乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时应自有关部门批准之日30个工作日内向甲方提出变更申请其他一般信息变更应及时书面告知。

第五条  甲乙双方应当依照国家、自治区兵团及统筹地区有关法律法规规章及政策规定正确行使权利。双方有权监督对方执行有关法律法规政策和履约的情况举报或投诉对方工作人员的违法违纪违规行为向对方提出合理化建议。

第六条  乙方应当建立健全医疗保障服务管理部门配备专(兼)职医疗保障管理人员。100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门配备专职工作人员。乙方应明确由主要负责人(或法定代表人)对本院医疗保障工作负责并建立符合医保协议管理要求的医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量安全核心等制度。

第七条  甲方应当建立完善的内部控制制度,明确对乙方申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制,完善重大医保费用支出集体决策制度。

第八条  甲方应公开医保信息系统数据集和接口标准,乙方自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商,甲方不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。乙方应建立健全并规范管理医疗保障基础信息数据库按照甲方要求传送参保人员发生的诊疗服务和费用数据及其他审核结算所需信息至甲方信息系统确保信息真实、准确、完整。乙方应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统向甲方全面准确的传送医疗保障基金使用的有关数据。  

第九条  甲方应做好对乙方医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训,乙方应参加甲方组织的宣传和培训,并组织开展医保基金相关制度、政策的培训。

第十条  甲乙双方应当采取多种形式开展医疗保障法律法规政策宣传公布咨询电话参保人员提供相关的咨询服务。乙方应在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识

第二章诊疗服务

第十一条  乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康等部门有关规定参保人员提供合理必要的医药服务,合理诊疗、合理收费,不断提高医保基金使用效率,控制医药费用不合理增长。

第十二条  参保人员就医时乙方应执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员有效身份凭证,做到人证相符。

乙方不得以任何理由收集、留存参保人员医疗保障有效凭证。乙方发现证件无效、人证不符的不得进行医保结算必要时提请甲方进行核查。特殊情况按甲方有关规定执行。

第十三条  乙方应严格执行入、出院和重症监护病房收治标准按规定及时为符合入院指征的参保人员办理住院手续对符合出院条件的参保人员及时办理出院手续结算医疗保障费用。乙方不得推诿和拒绝符合入院标准的参保人员住院治疗不得为不符合入院指征的参保人员办理住院治疗不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。参保人员在住院期间需院内转科治疗的乙方不得中途办理出院结算手续。

第十四条  乙方应当按照卫生健康部门相关要求为参保人员建立就医病历并妥善保存备查。诊疗记录应当真实、完整、清晰化验检查须有结果分析。住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合按要求传输至甲方。  

第十五条  乙方可与临床检验中心、医学检验中心、病理诊断中心、医学影像诊断中心等第三方服务机构签订协议并报甲方备案与第三方服务机构的结算方式由统筹地区自行确定。

第十六条  乙方应当按照相关部门要求建立健全双向转诊转院制度,为符合规定的参保人员提供转诊转院服务,保障参保人员享受优质的医疗服务

第十七条  乙方承担门诊慢特病病种(含高血压、糖尿病等)认定职责的应严格按照门诊慢特病病种认定标准进行认定不得出具虚假认定证明。乙方应加强包括高血压、糖尿病在内的门诊慢特病患者健康管理规范诊疗流程和标准保障药品供应和合理使用为门诊慢特病患者提供优质服务。

第十八条  乙方为异地就医定点医疗机构的应按规定做好异地就医政策宣传并提供异地就医直接结算服务。乙方应为异地就医参保人员提供合理的、与本地参保人员一致的医疗服务并执行相关医保异地就医管理规定。

第十九条乙方应当配合甲方做好支付方式改革工作,提供相关数据信息,按时完成系统改造,按照支付方式改革相关要求积极做好各项工作。

第二十条  乙方经卫生健康部门批准开展互联网医疗服务的,应当按照卫生健康部门批准的服务范围提供医疗服务,并执行互联网医疗服务价格和管理规定,纳入医疗机构实体总额预算管理。

第二十一条乙方应当保证参保人员知情同意权参保人员个人自的医疗费用须经参保人员或其家属签字同意确认(无民事行为能力或限制民事行为能力的患者应当由其监护人签字确认)急诊、抢救等特殊情形除外。

第二十二条  乙方应为参保人员提供费用查询服务或渠道参保人员办理费用结算及出院手续时应提供费用结算单、费用清单、有效票据等并承担其解释工作。

第三章药品、医用耗材和诊疗项目

第二十三条甲乙双方应严格按照现行有效的基本医疗保险、生育保险药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录以及本统筹地区的医保支付政策参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。甲方应指导乙方做好相关目录的对应工作乙方应优先配备和使用医保目录内的药品、医用耗材、医疗服务项目。

第二十四条乙方应按规定执行集中采购政策,在自治区及兵团药品采购管理平台上采购医保目录内药品、医用耗材严格按照有关规定使用、管理,优先使用集中带量采购中选药品和医用耗材,确保供应。同时建立电子台账留存相关凭证。购进记录一般应包含通用名称、编码、剂型(型号)、规格、生产厂商(中药材标明产地)、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期等信息确保其使用的可追溯性。

第二十五条  乙方应当规范用药管理纳入医保支付药品应执行目录内药品限定支付范围规定并留存用药依据。

乙方应当执行门诊处方外配制度参保人员凭处方要求到定点零售药店购药的乙方不得拒绝。

第二十六条乙方应建立本机构药品目录与医保目录调整联动机制根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时调整、配备、合理使用国家医保目录药品。不得以医保总额控制、医疗机构用药目录限制、药占比、药事会等为由影响目录内药品特别是国家谈判药品、集中带量采购药品、医用耗材的配备、使用。乙方必须合理备药,保障参保人员多元化用药需求。乙方应当细化采购、使用、结算等各项管理措施加强使用管理对费用高、用量大的药品要进行重点监控和分析并做好对参保患者的医保政策宣传解读工作。

第二十七条  乙方经药品监管部门批准生产和使用的医疗机构制剂按相关规定限于乙方及特定医疗机构使用。

第二十八条  乙方使用物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目应严格掌握适应症病程记录应明确记录辅助检查的必要性并有结果分析。乙方应建立治疗台账明确记录治疗部位、次数、疗程和治疗目的等。

第二十九条乙方应严格掌握各种检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将大型仪器检查项目、临床“套餐式”检查等作为常规检查。

乙方应当按照相关部门要求,利用参保人员在其他医疗机构所做的检查化验结果避免因不必要的重复检查而增加参保人员负担。

第四章信息系统

三十  甲方负责指导、协调乙方进行医疗保险信息系统接入工作乙方应当具备必要完善的医院信息系统(即HIS系统)配备医保联网相关的设备设施经甲方验收系统合格后实现与医保信息系统有效对接。乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施保证乙方的网络与互联网物理隔离。乙方因系统升级、更换硬件等原因重新安装信息系统时需到甲方备案并经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。

未经甲方允许不得将定点范围以外或未向甲方备案的终端设备接入医疗保障信息网络。

乙方应按照要求规范使用视频监控、实名制监管等系统。

三十一  甲方按照国家、自治区及兵团要求建立医保药品、医用耗材、医疗服务项目、疾病病种等基础数据库按规定执行国家统一的医保编码。乙方应做好编码对接和维护工作。基础数据库信息需乙方提供的乙方应当准确真实提供并做好院内信息系统与甲方数据信息准确对应。

甲方更新的医保数据库应及时通知乙方乙方应当及时更新维护本地系统。

    第三十二条  甲乙双方应当严格遵守国家、自治区、兵团及本统筹地区信息系统安全管理的相关规定建立信息安全体系采取有效措施保护参保人员信息。

第三十三条  甲乙双方应当制定应急预案任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的须启动应急预案并及时通知对方保障参保人员就医。

第五章医疗费用结算

第三十四条  乙方应严格执行国家、自治区医疗服务项目价格政策和医药价格政策。乙方提供的医疗服务在自治区医疗服务价格规范中已有明确规定的,按标准执行,不得套用、提高收费标准或分解收费,并严格执行医保支付政策。公立医疗机构提供的不在自治区医疗服务价格规范中的医疗服务不得收费;非公立非营利性医疗机构和营利性医疗机构提供的不在自治区医疗服务价格规范中的医疗服务其价格实行市场调节价其费用不纳入医保支付范围。

公立医疗机构严格执行药品和医用耗材“零差率”销售政策。鼓励非公立医疗机构执行“零差率”销售政策,非公立医疗机构供应的药品和医用耗材价格高于自治区采购管理平台价格时,医保基金按照不高于平台价格支付;供应的药品和医用耗材价格低于或等于自治区药品采购管理平台价格时,医保基金按照实际销售价格支付。

乙方应遵守执行价格有关法律法规和医疗服务价格项目规范公示所有医药价格与收费标准。

第三十五条  乙方应按规定为参保人员及时结算医疗费用。实时结算时,参保人员只需按规定交纳应当由个人承担的费用乙方应当开具医疗收费专用票据。其余合规费用由甲方按统筹地区付费方式有关规定向乙方结算支付。

第三十六条  乙方应当按甲方规定的程序与时限向甲方申报医保费用并留存相关资料备查。

未经甲方批准乙方不得将新增执业地、分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第三十七条  甲方可通过智能审核、实时监控、人工复审和现场检查等方式对乙方申报的医疗费用进行审核,对乙方进行定期和不定期稽查审核。发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的应告知乙方并说明理由。乙方应在规定时限内向甲方做出说明逾期不说明的甲方可拒付有关费用。甲方可根据实际情况进行进一步核实对核实的不合规费用甲方按规定进行扣减。

甲方应自乙方提出结算申请之日起30个工作日内向乙方拨付符合规定的医保费用。甲乙双方建立基金收付对账机制定期核对账目。双方应积极完善结算系统实现单据系统内上传。

为保证乙方严格履行协议确保医疗服务质量维护医保基金安全甲方可按一定比例对确认的拨付费用进行预留作为质量保证金根据年度考核结果支付。

第三十八条  甲方综合考虑实际医疗服务情况变化对乙方年度医保定额作出合理调整。对合理发生的谈判药品费用及时足额拨付。20XX年度相关定额如下:

表格(各统筹地区确定)

第三十九条甲方对乙方申报的结算数据开展智能审核乙方应配合甲方开展医保智能审核工作。设定智能审核规则时甲方应征求乙方的意见规则启用前要告知乙方。

第四十条  乙方要畅通集中带量采购中选药品进院渠道,将中选药品纳入乙方采购用药目录,确保优先使用,不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量、药事委员会评审等为由影响中选药品的合理使用和供应保障。乙方要加强对临床医师的培训引导,优先使用中选药品,确保协议期内药品采购达到协议约定量。

乙方需按集中采购药品和医用耗材配送入库情况,及时与药品配送企业进行结算,从验收合格入库到付款不得超过30天。乙方应按采购合同约定时间及时结清货款,结清时间不得超过交货验收合格后次月底。并按规定向甲方报送医保基金拨付使用和货款结算情况。

第四十一条  甲方可对符合条件的医疗机构建立预付金制度,根据乙方上年度医保费用总额指标预拨一定额度预付金,缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时,可按国家规定预拨专项资金。

第四十二条  甲方应按照风险共担原则建立健全基金动态调整及激励约束机制。

甲方不予支付的费用、乙方按协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等,乙方不得作为欠费处理。

    国家、自治区及兵团药品集中带量采购工作中医保结余留用资金按有关文件要求执行。

第四十三条因发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、乙方服务量增幅较大等情况导致医保费用变化较大的甲方可按规定调整结算指标。

第四十四条  参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医保费用结算的经鉴定确认乙方有责任的乙方责任范围内医保费用甲方不予支付已经支付的乙方应予以退回。

对于乙方信息维护对应不正确发生的错误费用由乙方承担。

第四十五条  甲方在已支付的医疗费用中发现乙方虚假申报或违反规定的甲方有权追溯并对违规费用进行扣除涉嫌欺诈骗保的按相关法律法规规定处理。乙方有权要求甲方对乙方违规费用的处理进行解释说明有权申请复核和第三方评审。

第六章协议监督

第四十  甲乙双方按照国家、自治区兵团及统筹地区相关规定共同管控医保医疗服务互相监督根据协议约定严格履行各自职责服务参保人员,保证基金安全。

甲方对乙方纳入医保支付范围的医疗服务行为和医药费用进行稽查审核乙方主要对甲方按协议约定支付医疗保障待遇或者费用进行监督。

第四十  乙方应加强内部科室和医务人员的管理防止服务不足和过度医疗保证服务质量和参保人员权益。不得以医保费用为推诿拒收病人不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员

乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用管理制度建立健全考核评价体系,组织开展医疗保障相关制度的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况对内部科室和医务人员发生医疗保障费用定期进行分析审核,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为,确保申请结算的材料真实费用合法合规。发现涉及医疗保障基金安全的情况,应及时向甲方报告

第四十  甲方可利用医保智能审核等技术手段审核乙方医疗费用如发现乙方有界定清楚的违规行为甲方可直接进行处理;甲方发现违约疑点时应及时反馈至乙方乙方应当及时处理不得影响参保人员结算。

第四十  甲方自行或委托第三方对乙方履行医保协议情况进行稽查审核应提前3个工作日发出书面通知但因举报、紧急情况或甲方认为提前通知会影响稽查审核的除外。相关工作人员应主动出示工作证或相关证明稽查审核结果应以书面(或网上推送的)形式反馈给乙方。甲方及其委托的第三方应对乙方提供的材料予以保密。

乙方应当对甲方在稽查审核中查阅、复制、提取有关资料及询问当事人等予以配合确保向甲方提供的资料真实、准确、完整。乙方对稽查审核结果保留申诉权的前提下须对稽查审核结果当场进行签字确认。

五十  甲方应制定并公布考核办法,将协议内容及乙方采购使用集中带量采购品种、医保目录内品种、谈判药品种等情况和诊疗服务项目及耗材使用情况纳入考核范围,促进药品和医用耗材合理使用,保障临床需求。根据相关规定对乙方协议履行情况进行考核考核结果与本年度质量保证金返还、年终清算、结余留用、次年总额指标和协议续签等挂钩。

五十一  甲方对乙方提供的异地就医直接结算服务与本地就医服务一并纳入监督考核违约行为按本协议相关条款处理。对其他统筹地区医保部门委托甲方对乙方实行稽查审核的乙方应予以配合。

   第五十二条  甲方应建立健全医保医师制度,乙方应加强对医师开具处方的资格核定管理,开展处方审核和处方点评,强化谈判药品的使用管理,应加强对医师培训、考核和日常管理,医保医师应依据卫生行政部门的执业范围、类别和医保的管理要求开展医药服务,对纳入医保医师库的医务人员所开展的符合规定的医疗服务费用,甲方予以支付。

第七章违约责任

第五十三条  甲方有下列情形的乙方可要求甲方纠正或提请医疗保障行政部门督促甲方整改:

1.未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的;

2.未按协议规定进行医疗费用结算的;

3.工作人员违反工作纪律规定的;

4.其他违反医疗保障法律、法规的行为。

第五十四条乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理:

1.医疗费用异常增长的;

2.未按甲方要求提供资料的;

3.未按规定向参保人员提供费用明细清单、出院结算单、有效费用票据等资料或不履行知情同意手续的;

4.未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的;

5.未遵守国家、自治区、兵团及本统筹地区关于药品或医用耗材集中采购和使用管理规定的;

6.其他未按协议要求落实管理措施且未造成基金损失的

第五十五条  乙方有下列违约情形之一的甲方视情节轻重可予以暂缓或不予拨付费用、追回违约费用、要求支付违约金、扣除质量保证金、核减总控指标额度、中止协议等处理。

【医保服务资质方面】

1.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的;

2.将科室承包、出租给个人或其他机构的;

3.未建立医疗保障基金使用管理制度或管理制度不健全、管理混乱的;

4.生总则第四条变更内容未在有关部门批准变更之日起30个工作日内向甲方履行变更备案手续的;

    5.未按集中带量采购合同约定时间及时结清货款的。

【诊疗服务方面】

6.未有效核验参保人员医保就医凭证造成被他人冒名顶替就医的;

7.拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医或拒收、推诿病人减少服务、限定医疗费用或降低服务标准的;

8.开展虚假宣传、违规减免自负费用、返现回扣、赠送礼品等方式诱导参保人员医疗消费的;

9.分解住院、挂床住院或将不符合入院指征的参保人员收治入院造成医疗保障基金不合理支出的;

10.收治外伤住院病人时病历不真实记录受伤原因或记录不明确将应由第三方承担的医疗费用纳入医保支付的。

【药品和诊疗项目方面】

11.违反用药管理规定超限定使用范围及适应症用药将无指征超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的;

12.违反统筹区相关规定,参保人员出院带药超量带检查或治疗项目出院的;

13.违反诊疗规范为参保人员过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药及提供其他不必要的医疗服务造成医疗保障基金不合理支出的;

14.违反有关部门规定配置使用医疗仪器设备、增加床位等并纳入医保基金支付的

【医疗费用结算方面】

15.药品或医用耗材等违反规定加价销售或违反其他价格规定的;  

16.未按照病种结算适用范围及认定标准进行上报造成结算标准偏高的;

17.生重复收取、分解收取、超标准收取费用的;

18.违反甲方规定诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设自付账号交费的;

19.对乙方按协议应分担的合理超支医疗费用、违规扣除费用等未按财务会计制度规定及时销账的

【信息传输方面】

20.信息系统未达到甲方要求未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造或未按甲方要求上传信息的;

21.未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等涉及基金使用相关资料未进行信息化管理并按要求传输相关数据或不能做到账账相符、账实相符的;串换医保药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的;

22.乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合或与实际使用情况不一致的;

23.未经甲方允许随意修改服务器和网络配置或擅自修HIS收费系统中关于医疗保障相关数据或医疗保障结算数据与实际不符的;

24.未按要求提供相关资料拒绝、阻碍稽查审核的;

25.集中采购药品定点医疗机构逾期不按时支付配送企业回款的,将予以约谈、警告并限时回款,到期仍未回款的,暂停医保费用的结算并纳入诚信管理,确认回款后恢复正常结算。

第五十  乙方发生第五十条中行为且性质恶劣造成医疗保障基金重大损失或社会影响严重的或乙方有下列违约情形之一的甲方做出解除协议处理对已支付的违约费用予以追回并按约定支付违约金并扣除质量保证金:

1.为参保人套取个人账户资金的;

2.为非定点医疗机构(与定点医疗机构签订合同报医保经办机构备案的第三方服务机构除外)或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医费用结算的;

3.被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;

4.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定,或有违法失信行为的;

5.弄虚作假等不正当手段申请取得定点的

6.拒绝、阻挠或不配合医部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等,情节恶劣的;

7.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

8.经医部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;

9.经其他行业监管部门查处存在与医保基金支付有关的违法违规行为的;

10.其他造成医疗保障基金损失的行为或违反本协议约定的行为的

11.诱导或者协助他人冒名或者虚假就医、住院提供虚假证明材料串通他人虚开医药费用票据;

12.串换医保药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等;

13.通过伪造、变造、隐匿、恶意涂改、擅自销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证、电子信息等虚构基金支付的;

14.涉嫌为参保人员骗取医疗保障基金提供方便;

15.参保人员出具门诊慢特病虚假认定证明的。

第五十  定点医疗机构人员有违反医保协议的可给予警告;情节较重的暂停其提供医疗保障服3个月至1;情节严重的暂停其提供医疗保障服1年至2;情节特别严重的终止其提供医疗保障服务。

第五十  在协议履行期内乙方某科室有超过五分之一比例(不足1人按1计算)的医师被甲方暂停医保结算资格或终止购买其提供的医疗服务甲方可中止或终止支付该科室提供的医疗服务。

第五十  经查实乙方具有骗取医保基金等违规行为的甲方可提请有关部门将违反本协议的机构、企业和个人纳入医保领域失信联合惩戒对象名单并按相关规定进行处理。

六十  甲方或乙方违规泄露参保人员信息的按有关法律法规规定处理。

六十一  乙方违反协议约定涉嫌欺诈骗保的甲方应当提请违法行为发生地的医疗保障行政部门进行行政处罚。涉嫌违法犯罪的由医疗保障行政部门及时移送司法机关依法追究其刑事责任。

六十二  乙方与除甲方以外的多个医疗保障经办机构签订医保协议因违法违规被其他医疗保障经办机构给予协议处理或者被各级医疗保障行政部门给予行政处罚的甲方可以根据乙方违法违规行为的内容按本协议处理。

六十三  乙方存在违约行为的甲方可对乙方及相关责任人员进行约谈要求乙方限期整改并可通报乙方违约行为。

第八章协议的中止与终止

第六十  有下列情形之一的本协议中止履行:

1.双方协商一致的;

2.根据日常检查和绩效考核,发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的

3.未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;

4.法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

协议履行期间双方需中止协议的应提30通知对方(协议明确立即中止的除外)。中止医保协议时间原则不得超180定点医疗机构在协议中止超过180日后仍未继续履行协议的原则上协议自动终止

第六十  有下列情形之一的本协议终止,包括第五十六条规定的解除协议情形和本条规定终止情形

1.方协商一致的;

2.发生第五十六条所述情形的;

3.医保协议有效期内累2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

4.点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构申请中止协议的;

5.医疗保障行政部门或基金执法监督机构在监督执法中发现定点医疗机构存在明显违法违规行为或可能造成医保基金重大损失的;

6.被发现重大信息发生变更但未办理变更的;

7.议期满未按甲方要求续签协议的;

8.法律、法规及自治区兵团、统筹地区医保政策规定的其他情形。

协议履行期间双方需终止协议的应提30天通知对方(协议明确立即终止的除外)

第九章  

第六十  协议执行期间国家法律、法规和政策有调整的应按新的规定执行。针对调整部分甲乙双方应当按照新规定对本协议进行修改和补充其效力与本协议等同。

第六十  乙方对协议履行过程中发生争议的可通过协商解决;协商未果的可以申请同级医疗保障行政部门进行协调处理;对协调处理结果不服的可依法申请行政复议或直接提起行政诉讼。

第六十  甲乙双方可根据本地区实际情况、医保管理需要或者医保政策变化及具体结算约定等签订补充协议。补充协议为本协议的组成部分具有同等法律效力。

第六十本协议有效期自            日起至            日止。

七十本协议一式甲乙双方各持一份经甲乙双方签字盖章后生效。协议文本报同级医疗保障行政部门备案。

七十一乙方为生育保险参保人员等甲方管理服务的医疗保障对象提供医疗服务的参照本协议执行。

甲方(公章):              乙方(公章):

  

法定代表人(签章):        法定代表人(签章):

                         


                                                       

内部资料

注意保管

新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团定点零售药店医疗保障

服务协议范本

     方:                        

法定代表人:                        

     址:                        

邮政编码:                        

联系电话:                        

        

乙方:                                

法定代表人(签章):                 

统一社会信用代码:                    

国家平台赋码:                        

地址:                                

医保负责人:                          

联系电话:                            


为加强和规范零售药店医疗保障定点管理提高医疗保障基金使用效率为参保人员提供优质医疗服务根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国药品管理法》《医疗保障基金使用监督管理条例》零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规和自治区、兵团医疗保障管理相关政策规定甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上就医疗保障服务有关事宜签订如下协议。

第一章

第一条  甲乙双方应当严格执行国家、自治区兵团及统筹地区有关法律法规规章及政策规定按本协议约定承担各自责任履行各自义务。甲方应根据管理服务的需要依据与乙方签订的医疗保障服务协议以下简称医保协议),规范医疗服务行为提供经办服务并对协议履行情况开展考核保证参保人员更好享受基本医保服务。乙方应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务

第二条  乙方为职工、居民基本医保参保人员、异地就医人员及其他医疗保障人员提供的医疗服务适用本协议。

第三条  甲方应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。

第四条  甲乙双方应建立有效的沟通渠道协议履行期间乙方的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址、银行账户重要信息发生变更的应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请其他一般信息变更应及时书面告知。

第五条  甲乙双方应当依照国家、自治区及兵团相关法律法规及政策规定正确行使各自权利和义务监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况举报或投诉对方及其工作人员的违法违约行为向对方提出合理化建议。

第六条  乙方应根据有关法律法规及政策规定制定内部管理制度要有做好定点服务工作的计划和措施配备专职管理人员应明确由主要负责人(或法定代表人)对医疗保障工作负责。

第七条  甲方应当建立完善的内部控制制度明确对乙方申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制完善重大医保药品费用支出集体决策制度

第八条  甲方应公开医保信息系统数据集和接口标准乙方自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商甲方不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。乙方应建立健全并规范管理医疗保障基础信息数据库按照甲方要求传送参保人员发生的相关费用数据及其他审核结算所需信息按甲方要求传输至甲方信息系统确保信息真实、准确、完整。

第九条  甲方应做好对乙方医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训乙方应参加甲方组织的宣传和培训并组织开展医保基金相关制度、政策的培训。

第十条  甲乙双方应当采取多种形式开展医疗保障法律法规政策宣传公布咨询电话为参保人员提供相关的咨询服务。乙方应在显著位置悬挂甲方定点零售药店标识。

第二章  甲方权利和义务

第十一条  甲方有权掌握乙方的运行管理情况从乙方获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

第十  甲方应及时向乙方通报基本医疗保障政策和经办管理制度、操作流程的变化情况并为乙方提供医保咨询、查询服务。

第十三条  甲方应当落实医保支付政策加强医疗保障基金管理。

第十  甲方应当加强医疗保障基金支出管理通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对乙方进行定期和不定期稽查审核按医保协议约定及时足额向乙方拨付医保费用办理暂付事宜。甲方应当依法依规支付参保人员在乙方发生的药品费用。

甲方应自乙方提出结算申请之日起30个工作日内向乙方拨付符合规定的医保费用。

甲乙双方建立基金收付对账机制定期核对账目。双方应积极完善结算系统实现单据系统内上传。

第十五条  乙方经审查核实的违规医保费用甲方不予支付。

第十六条  甲方应遵守数据安全有关制度保护参保人员隐私确保医疗保障基金安全。

第十七条  甲方应向乙方提供医疗保障宣传内容及资料。

第三章  乙方权利和义务

第十八条  乙方具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用对甲方履约情况进行监督对完善医保政策提出意见建议等权利。

第十九条  乙方应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。

甲方不予支付的费用、乙方按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等乙方不得作为医保欠费处理。

第二十条  乙方应当严格执行医保支付政策。鼓励在自治区、兵团药品采购平台上采购药品并真实记录“进、销、存”情况。鼓励乙方积极参与药品集中带量采购,集中带量采购药品必须通过自治区、兵团药品采购管理平台采购。

第二十一条  乙方要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格遵守自治区及兵团医保行政部门制定的药品价格政策,并严格执行医保支付政策。

第二十二条  乙方应当凭处方销售医保目录内处方药乙方药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具有医师签章。乙方可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

第二十三条  乙方应定期检查本单位医保基金使用情况及时纠正医保基金使用不规范的行为。

第二十四条  乙方应按要求及时如实向甲方上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息定期向甲方上报医保目录内药品的“进、销、存”数据并对其真实性负责。

第二十五条  乙方应当配合甲方开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作接受医保行政部门的监督检查并按规定提供相关材料。

第二十六条  乙方提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。乙方应为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料打印《医疗保险个人账户结算单》一式两份一份交参保人员一份经参保人员签名后与打印的电子销售明细一一对应装订由定点零售药店留存备查(连锁机构定点零售药店应留存在定点零售药店内)。凭外配处方购药的应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

第二十七条  乙方应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2以备甲方核查。

第二十八条  乙方应为参保人员提供修改密码和个人账户余额查询等服务工作修改密码时必须核实持卡人本人身份信息。

第二十九条  乙方应在药店的醒目位置悬挂《药品经营企业许可证》《营业执照》等证照。

第三十条 乙方从事药品质量管理、处方调配等岗位的工作人员应是经过专业培训并持有相关资质的人员。

第三十一条  乙方不得在经营场所内摆放及销售化妆品、生活用品等非医疗物品不得使用医保卡或医保电子凭证结算营养保健品。

第三十二条  乙方应按照医疗保障部门相关政策规定做好其他统筹地区参保人员在本统筹地区内使用社会保障卡购药的直接结算工作异地参保人员购药时应与本统筹地区内参保人员同等对待不得以任何理由拒绝、推诿异地参保人员刷卡购药。

第三十三条  参保人员持有社会保障卡或医保电子凭证只能用于定点零售药店购买医药用品不得“留压”参保人员社会保障卡进行先拿药事后刷卡结算。

第三十四条  乙方如有特殊情况不能为参保人员提供服务应以书面形式向甲方备案。

第三十五条  连锁机构的非定点零售药店不得在药店门牌或药店内部标识“医保刷卡”“医保定点”等字样。

第四章  违约责任

第三十六条  甲方有下列情形的乙方可要求甲方纠正或提请医疗保障行政部门督促甲方整改:

(一)未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的;

(二)未按协议规定进行医保费用结算的;

(三)工作人员违反工作纪律规定的;

(四)检查时不亮明身份或到药店提出无理要求的;

(五)在检查时态度蛮横粗暴有不文明行为的;

(六)其他违反医保法律、法规的行为。

第三十七条  乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理:

(一)未按规定对购药人身份进行确认的;

(二)拒绝为参保人员提供修改密码和个人账户余额查询等相关医疗保险服务的;

(三)药品结算单未经参保人员签字的;

(四)无完整的进货验收、有效期登记记录的;

(五)未在醒目位置悬挂《药品经营企业许可证》《营业执照》等证照未公布参保人员投诉渠道的;

(六)未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的;

(七)不配合甲方开展医疗保险政策宣传和服务工作的;

(八)未按规定做好医保联网、数据信息录入备份的;

(九)未按甲方要求提供相关资料的;

(十)连锁机构的非定点零售药店在门牌或店内标识“医保刷卡”“医保定点”等字样的;

(十一)药品结算单未按要求与销售小票一一对应装订的;

(十二)其他未按协议要求落实管理措施且未造成基金损失的;

第三十八条  乙方有下列违约情形之一的甲方视情节轻重要求乙方限期整改并不予支付或追回已支付的违约费用。

(一)为参保人员提供刷社会保障卡或医保电子凭证购药服务进行搭车配药或者强行推销、直接或变相销售非药品的(如化妆品、生活用品等);

(二)提供刷社会保障卡或医保电子凭证购药服务时多记多收药品费用造成参保人员个人账户损失的

(三)因外配处方购药调剂不当出现药事责任的;

(四)向参保人员配售假冒伪劣、过期失效药品的;

(五)因违反自治区、兵团药品价格政策,造成参保人员和医保基金多支出的;

)其他造成医保基金损失的违约行为。

第三十九条  乙方为参保人员提供购药服务时出现以下行为视为违约,甲方对乙方发生的医保费用拒付或追回并做出暂停结算、中止协议的处理:

(一)无药店内部进销存系统的;

(二)未留存药品结算单的;

(三)上传费用明细与实际销售明细不符的;

(四)“留压”社会保障卡进行先拿药事后刷卡结算的

(五)发生违约行为后拒不整改或整改不到位的;

(六)协议期内多次发生同类违规问题的;

(七)未实时据实上传结算信息的;

(八)不配合监督检查未按规定向甲方提供有关数据或提供数据不真实的;

)因不能为参保人员提供正常刷卡或医保电子凭证服务未以书面形式备案的。

(十)根据日常检查和绩效考核发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的

(十)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

乙方可自愿提出中止医保协议申请经甲方同意可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180乙方在医保协议中止超180日仍未提出继续履行医保协议申请的原则上医保协议自动终止。协议履行期间双方需中止协议的提前30通知对方(协议明确立即中止的除外)。

四十乙方为参保人员提供购药服务时出现以下行为视为违规甲方对乙方发生的医保费用拒付或追回并做出解除协议处理:

(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的

(二)发生重大药品质量安全事件的

(三)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的

(四)以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式骗取医疗保障基金的

(五)将非医保药品或其他商品串换成医保药品倒卖医保药品或套取医疗保障基金的

(六)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的

(七)将医保结算设备转借或赠与他人改变使用场地的

(八)拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等情节恶劣的

【注】经核实下列几种情形均视为拒绝、阻挠、不配合监督检查1.现场监督检查时工作人员需调取相关资料材料时零售药店营业员以负责人不在、东西锁在柜中等理由无法提供资料的2.能在规定的时间内提供完整的资料的(财务凭证、出入库资料需在五个工作日提供完整其他资料需实地检查时提供完整非实地检查需在规定的时间内提供完整)3.拖延或借故不在巡查记录、工作记录表等取证文书上盖章签字的4.工作人员监督检查时营业员不配合无法调取信息资料的5.他不配合监督检查的情形。

(九)被发现重大信息发生变更但未办理变更的

(十)医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的

(十一)被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的

(十二)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的

(十三)法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定或有违法失信行为的

十四因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议

十五)定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的

十六)严重违反药品价格管理政策的;

(十七)一年以上未提供医疗服务的

(十八)在经营场所内摆放、销售化妆品、生活用品等非医疗用品使用医保卡或医保电子凭证结算营养保健品的;

(十九)将协议药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营的;

(二十)乙方停业或歇业后未按规定向经办机构申请中止协议的;

(二十一)协议期满未按甲方要求续签协议的;

(二十二)法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

协议履行期间双方需终止协议的提前30天通知对方(协议明确立即终止的除外)。

第四十  乙方与除甲方以外的多个医保经办机构签订医保协议因违法违规被其他医保经办机构给予协议处理或者被各级医保行政部门给予行政处罚的甲方可以根据乙方违法违规行为的内容按本协议处理。

第四十  乙方违反协议约定涉嫌欺诈骗保的甲方应当提请违法行为发生地的医疗保障行政部门进行行政处罚。涉嫌违法犯罪的由医行政部门及时移送司法机关依法追究其刑事责任。

第五章  特药、慢性病定点零售药店管理

如乙方既是甲方定点零售药店又是特药、慢性病定点零售药店除执行上述协议条款同时适用以下补充条款:

第四十  乙方要为参保患者提供优质服务在营业时间内至少有一名执业药师在岗审核处方的规范性做好药品合理使用和用药指导相关工作。

第四十  乙方须建立健全药店购销存管理制度。药品购销存必须使用同一套计算机软件系统进行管理并按规定进行数据录入及传送保存相关数据不少于三年。

第四十  鼓励乙方供应的谈判药、慢性病药品价格,按照不高于自治区药品采购管理平台的价格销售。乙方供应的药品价格高于自治区药品采购管理平台价格时,医保基金按照不高于平台的价格支付;乙方供应的药品价格低于或者等于自治区药品采购管理平台价格时,医保基金按照实际销售价格支付。乙方供应的谈判药、慢性病药品价格不得高于自治区网上药品集中采购价格。特药定点零售药店供应特殊药品的价格应执行国家谈判价格并保证谈判药品的及时有效供应。

第四十  针对诊断明确病情稳定依存性良好且纳入家庭医生签约管理的部分慢性病患者了,在特药、慢性病协议定点药店使用慢性病药品处方用药量放宽至三个月的量。

第四十  乙方须严格按照原始处方的用药品种、数量、剂量调剂发药严禁串换药品。同时核对患者身份查看患者前5次慢性病就医记录严禁超量取药重复取药。

第四十  乙方配送时要做好药店患者医院三方的交接全程冷链运输配送确保患者用药安全。

第四十  对违反协议的机构追回违规费用解除医保协议情节严重的提交同级医疗保障行政部门处理

五十  乙方应符合安全信用等级为守信条件的单位并严格执行药品经营质量管理规范。

第五十  乙方主动申请参加药品集中带量采购工作的,应按时完成约定采购量。因不可抗拒因素、中选企业和配送企业未签订三方合同或未保障供应的,导致乙方未完成约定采购量的情形除外。主动申请参加药品集中采购的慢性病药店未按约定完成药品集中采购分配的任务量的,按暂停拨付、中止协议处理。

第六章    

第五十  协议执行期间国家法律、法规和政策有调整的应按新的规定执行。若新法规与本协议不一致时经双方协商可按照新规定对本协议进行修改和补充其效力与本协议同等。

第五十  乙方对协议履行过程中发生争议的可通过协商解决;协商未果的可以申请同级医疗保障行政部门进行协调处理;对协调处理结果不服的可依法申请行政复议或直接提起行政诉讼。

第五十  违反国家有关法律、法规的提交同级医疗保障行政部门处理。

第五十  任何单位和个人均有权对参保人员及甲乙双方基本医疗保险违规行为进行举报举报奖励按照相关文件规定执行。

第五十  协议期间乙方发生违反本协议行为达到终止医保协议自甲方书面通知之日起解除协议;双方因其他事宜需中止、解除协议的应提30日通知对方;本协议期满30甲方可根据对乙方履行协议情况的考核结果作出续签或不签协议的决定。

第五十  本协议未尽事宜双方可以签订补充协议效力与本协议相同。

第五十  本协议有效期            日起至            日止。

第五十本协议一式贰份甲乙双方各一份经甲乙双方签字盖章后生效。协议文本报同级医疗保障行政部门备案。

甲方(公章):              乙方(公章):

  

法定代表人(签章):        法定代表人(签章):

                         





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