政府信息公开

地里木拉提·阿尤甫代表：

您提出的《关于加大居民医保政策惠民力度的建议》收悉。现将研究办理情况答复如下：

一、基本政策

《中华人民共和国社会保险法》第二十五条明确规定：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度，并实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式，居民医保筹资与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。2024年，自治区居民医保筹资标准为1050元，其中人均财政补助达到每人每年不低于670元，财政补助占总筹资标准的64%，个人缴费标准与2023年标准保持一致，每人每年不低于380元；2025年，自治区居民医保筹资标准为1100元，其中人均财政补助达到每人每年不低于700元，财政补助占总筹资标准的64%，个人缴费标准每人每年400元。对特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参保按有关规定给予分类资助。自治区居民医保住院报销比例保持在75%左右，达到国家政策规定。

全民参保是医保的基础和基石，没有全民参保就没有全民医保，公民应依法参加基本医疗保险。党的二十届三中全会提出健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员社保制度，要求全面取消在就业地参保户籍限制。截止2024年底，我区基本参保人数达2088.09万人，参保率持续稳定在95%以上。

自治区按国家公布的缴费标准确定我区标准，按照收支平衡的原则，合理确定财政补助与个人缴费分担比例。筹资标准的调整需参考居民人均可支配收入、医疗费用增长等因素。为减轻南疆居民缴费负担，自治区财政对和田地区、喀什地区、克州南疆三地州城乡居民个人缴费部分按照每人每年30元的标准给予补助，对于阿克苏地区柯坪县、乌什县按每人每年30元的标准给予补助，阿瓦提县按每人每年15元的标准给予补助。2025年，对特困人员（含孤儿）给予全额资助，对低保对象按300元给予定额资助；对农村易返贫致贫人口，过渡期内参照低保对象按300元给予定额资助；过渡期内对脱贫人口按40元给予定额资助。

二、关于“在继续巩固住院保障水平的基础上，对不同年龄段的群体采取不同收费标准，如15岁以下儿童减半，60岁以上老人减半，这样可以减轻上有老下有小的年轻一代家庭的压力”的答复

一是影响基金平衡与可持续性。居民医保基金的收支平衡是保障医保制度可持续运行的关键。若对15岁以下儿童和60岁以上老人实行个人缴费减半政策，医保基金可能会出现赤字，影响医保基金平稳运行，导致制度难以可持续。

二是影响公平性原则。医保筹资机制强调权利义务对等，从政策公平性来看，居民医保政策设计初衷是遵循普遍公平原则，确保所有参保居民在权利和义务上的相对平衡。若对15岁以下儿童和60岁以上老人个人实行缴费减半政策，会打破这种公平性。不同年龄段群体在享受医保待遇时都有各自的特点和需求，不能单纯以年龄为标准进行差异化缴费。例如，各年龄段人群均面临着如意外伤害、突发疾病等医疗风险，而老年人有更高的医疗需求。对所有参保者实行统一的缴费政策，是保障医保制度公平性和可持续性的基础。

三是各统筹区参保人员结构和医疗费用支出占比不同。全疆城乡居民参保群众15岁以下儿童和60岁以上老人在当地占比有很大的差异，不同年龄段群体的医疗费用支出情况也很复杂，受到多种因素的影响，如地区差异、疾病谱差异等。如果实施差异化缴费政策，会影响医保基金的稳定和可持续发展，继而导致对提高医保待遇水平支撑能力不足。

对特定群体的医疗保障倾斜政策。一是照顾老年人。退休人员门诊统筹、住院统筹基金支付比例增加5个百分点，有效减轻老年参保人的门诊医疗费用负担。二是呵护新生儿。出生后90天内，按照规定办理城乡居民基本医疗保险参保手续的新生儿，从出生之日起享受居民基本医保待遇，不受待遇等待期的限制。

三、关于“在住院治疗中，医疗报销部分虽然明显提升，但是部分医院仍出现自费费用提高的现象，建议相关部门严把关口，进一步做好对医院要求自费药品及费用的监督和管理”的答复

一是规范诊疗行为。严格落实《国家基本医疗保险药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施标准》（以下简称“三个目录”），要求定点医疗机构必须优先使用目录内药品、诊疗项目和服务设施，严禁超范围收费、过度诊疗等违规行为。对目录外自费项目，需严格履行患者知情同意程序，通过电子病历系统和医保结算系统双重审核，确保自费费用透明公开。

二是强化目录动态管理。建立“三个目录”动态维护机制，及时更新调整目录内容，确保政策精准适配临床需求，切实保障参保群众基本医疗权益。

三是加大监督检查力度。定期开展定点医疗机构自费费用专项检查。采用“双随机、一公开”检查模式，重点核查自费药品使用规范性、自费项目收费合理性及患者知情同意落实情况。对检查中发现的违规使用自费药品、分解收费、重复收费等问题，依法依规严肃处理，并向社会公开曝光典型案例，形成有力震慑。

四是强化社会监督。畅通投诉举报渠道，鼓励患者、媒体和社会公众参与监督，对群众反映的问题，做到件件有回应、事事有落实，切实维护参保群众合法权益。

感谢您对自治区医疗保障工作的关心和支持。

自治区医疗保障局

2025年5月19日