政府信息公开

新医保〔2021〕50号

尊敬的王静代表：

您提出的《关于推进按病种付费改革的建议》收悉。经认真研究，现答复如下：

近年来，自治区医保局贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》和自治区人民政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》精神，积极探索符合我区实际情况的医疗保障支付方式。2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出要“建立管用高效的医保支付机制”，“持续推进医保支付方式改革，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费”，充分发挥医保在医改中的基础性作用和对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用，进一步规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。

一、自治区支付方式改革推进总体情况

（一）总额预算管理下按项目付费、按病种付费、按人头付费、日间病房等复合式支付方式初见成效。目前我区14个统筹地区在总额预算管理下主要实行传统的按项目付费方式，同时开展了按病种付费工作，昌吉州、巴州、博州按病种付费的病种数量均已达到100种以上。3个统筹地区开展了日间病房付费、2个统筹地区开展了按人头付费。医共体、家庭医生签约实行了打包付费。乌鲁木齐市开展了按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，哈密市、阿克苏地区开展了区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点。

（二）国家DRG、DIP付费试点工作顺利推进。

1.2019年通过自治区积极申请，国家医保局将乌鲁木齐市纳入按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点城市，按照国家医保局“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进。自2019年8月启动以来，根据国家医保局统一部署，因地制宜地制定试点工作方案、配套细则，形成了符合本地实际情况的DRG付费试点模式。提取了乌鲁木齐地区42家二级以上医疗机构2017—2019年病案数据近271万条，医疗机构样本数量和提取数据量位列30家试点城市之首；确定首批参与DRG支付改革试点的医疗机构有自治区人民医院、新疆医科大学第一附属医院、新疆生产建设兵团医院、新疆医科大学附属肿瘤医院、乌鲁木齐市友谊医院、米东区人民医院6家医疗机构，其中，两家最大的综合三甲医院、一家兵团直属三级医院、一家三级肿瘤专科医院、一家市属三级医院和一家县级医院（二级），基本涵盖了各类型二级以上医疗机构；DRG采集的医院上传病案，审核通过率由最初的56.02%，提升到91.37%。2020年9月，通过DRG付费国家试点技术指导组的综合评估，各项工作指标符合实施要求，具备模拟运行条件，2020年12月1日正式启动DRG付费改革模拟运行。2021年9月将开展实际付费。

2.按照国家医保局《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》要求，我区积极争取阿克苏、哈密作为国家DIP试点城市，经国家医保局审批同意纳入试点城市范围，已完成历史数据上报、信息平台建设等工作，按计划2021年9月底前正式上线运行。

（三）医共体建设、家庭医生签约医保支付工作。截止2020年底，全区14个统筹地区共建立46个医共体，医保基金总额预付36.78亿元。14个统筹地区医保部门与卫健部门联合发文并开展家庭医生签约服务相关工作，全区家庭医生签约971.52万人，医保基金支付4886.82万元。

二、加强对公立医院采购行为的动态监管，公立医疗机构优先使用基本药物

（一）加快推进药品医用耗材阳光采购，切实加强对公立医院采购行为的动态监管。一是全面推进我区公立医疗机构在自治区医疗机构药品采购管理平台（以下简称“平台”）上采购药品，实现药品线上采购全覆盖、无死角。二是加快搭建全区统一的医用耗材阳光采购系统，实现我区公立医疗机构在平台线上统一采购。三是建立药品和医用耗材备案采购制度，全面推行各统筹地区、各公立医院采购工作备案管理，全面实现招标结果在新疆医疗机构药品采购管理平台挂网公示，进一步规范药品和医用耗材采购行为。

（二）各级各类公立医院应优先使用基本药物。自2018年开展三级公立医院绩效考核工作起，将住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比、国家组织药品集中采购中标药品使用比例等纳入考核指标；2019年开展二级公立医院绩效考核工作时将基本药物采购金额占比和国家组织药品集中采购中标药品金额占比纳入考核指标。2020年，根据国家卫健委等六部委《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》（国卫医发〔2020〕2号）要求，自治区卫健委会同自治区人社厅、医保局、药监局、政务服务中心联合下发《关于印发加强自治区医疗机构药事管理促进合理用药实施方案的通知》（新卫医发〔2020〕3号），要求各级医疗机构规范医疗机构用药目录，依据安全、有效、经济的用药原则和本机构疾病治疗特点，在国家基本药物目录基础上，进一步优化用药结构，合理确定自治区基本药物增补目录。加大力度促进基本药物优先配备使用，推动各级医疗机构形成以基本药物为主导的“1+X”用药模式。“1”为国家基本药物目录；“X”为非基本药物，应当经过医疗机构药事管理与药物治疗学委员会充分评估和科学规范论证，并优先选择国家组织集中采购药品及国家医保目录药品。

三、推进高值医用耗材集中采购制度改革，进一步加强高值医用耗材规范化管理

（一）常态化制度化开展药品医用耗材集中带量采购。一是全面推进药品集中带量采购制度改革。自治区医保局成立以来，坚决贯彻党中央、国务院决策部署，落实国家组织药品医用耗材集中带量采购中选结果。执行国家集采药品三批次112个品种，涉及高血压、糖尿病、肿瘤疾病、精神疾病、抗感染、解热镇痛等多个治疗领域，年节约药品费用支出6亿元以上。同时，我们推进了三批次集采药品同通用名同剂型药品的梯度降价工作，全疆各族群众医疗费用负担明显降低。治理高值医用耗材价格虚高，与全国18个省同步执行国家组织冠脉支架中选结果，国家组织冠脉支架集中带量采购中选品种价格从单价1.3万元左右下降至700元左右。自治区采购任务量为2.6万个，预计每年参保患者和医保基金可减少医疗费用支出约2.4亿元。二是同步推进省级联盟带量采购工作。我区于2021年2月执行了省际联盟人工晶体中选结果，正在推进落实国家集中带量采购第四批和省际联盟第一批12个药品工作。同时，正在组织冠脉球囊、导丝导管、骨科材料等高值医用耗材的历史使用数据的报送工作，计划分类分步推进实施。

（二）加强高值医用耗材日常使用监测，促进高值医用耗材规范化管理。根据2020年自治区人民政府办公厅《关于印发自治区治理高值医用耗材改革实施方案的通知》（新政办发〔2020〕43号）要求，卫健部门将单价和资源消耗占比较高的高值医用耗材作为重点治理对象，组织制定《第一批自治区高值医用耗材重点治理清单》，进一步加强高值医用耗材日常使用监测，促进高值医用耗材规范化管理。同时要求医疗卫生行业落实卫生行业管理责任、建立健全医疗机构高值医用耗材相关制度。

下一步，我局将持续推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费国家试点工作。指导各统筹地区根据本地实际，实事求是地选择适宜本地的支付方式，推动本地化并持续完成。我区将按照保基本、保临床的原则，重点将基本医保药品目录内用量大、采购金额高的药品纳入集中采购范围，逐步覆盖国内上市的临床必需、质量可靠的各类药品，常态化、制度化开展带量采购工作，做到应采尽采。加强医疗机构药品使用监测，定期分析辖区内医疗机构药品配备使用情况，指导督促公立医疗机构不断优化用药目录，优先配备使用基本药物，形成科学合理的用药结构。

您的建议考虑全面，针对性强，对我们的工作很有参考价值，一些具体建议已在实践推进过程中。下一步，我们将按照党的十九大部署，推进深化中国特色医疗保障制度改革，不断完善基本医保政策措施，提升管理服务水平，确保全体参保人合法权益。

感谢您对自治区医疗保障工作的关心和支持，欢迎再提宝贵意见。

联系单位：自治区医疗保障局医药服务管理处

联系人：邢晓亮联系电话：0991-8801131、13579974241

自治区医疗保障局

2021年5月11日