政府信息公开

新医保〔2021〕70号

伊丽米古丽·阿卜杜委员：

您提出的《关于设置医保基金监管专职机构的提案》收悉，经认真研究，现答复如下：

自治区医疗保障局党组高度重视基金安全工作，多次向自治区党委、人民政府请示汇报相关工作，出台相关制度和措施，积极申请成立相应机构，加强医保基金监管力量，健全严密有力的基金监管机制，强化社会监督，并取得了初步成效：

一是贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）精神，起草了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，经充分征求相关厅局的意见建议后，提请自治区人民政府审议通过，于2021年1月印发（新政办发〔2021〕1号）。意见对加快我区推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，作出了周密规划和详细部署，意见是未来一个时期医保基金监管工作的根本遵循，也是“十四五”期间基金监管工作的行动纲领。提出到2025年，基本建成医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化，促进我区医疗保障事业健康持续发展。

二是向自治区党委编办申请设立医保基金监管专职机构，加强监管能力建设。根据2021年4月《自治区党委编委关于自治区医疗保障事业发展中心机构编制调整的批复》（新党编委〔2021〕10号）精神，同意自治区医疗保障事业发展中心加挂“自治区医疗保障基金监管事务中心”的牌子，核增全额预算管理事业编制8名，负责全区定点服务机构、经办机构、参保单位和参保个人涉及医保基金使用行为的监测，全区医保基金安全防控、医保智能监控、信用评价体系维护、大数据分析、举报投诉受理以及相关培训工作。从根本上解决基金监管存在人员少，经验不足，专业性不强等问题。

三是积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。通过不断完善政府购买服务机制，规范购买服务行为，提高购买服务质量，进一步丰富和加强基金监管力量，培育壮大第三方社会专业力量，缓解医保部门监管力量不足的矛盾。

四是制定印发了《自治区医疗保障局医保基金社会监督员管理办法（试行）》和《自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，自治区医疗保障局首批聘请了40名医保基金社会监督员，依照规定对举报人予以奖励并及时兑现奖励资金，激励群众和社会各方积极参与监督。进一步拓展、畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，切实保障举报人信息安全。通过建立和完善社会监督员和举报奖励机制，打破了“查病房、翻病历、问病人”传统监管方式，变事后监管为事前、事中监管，防患于未然，确保基金安全。

下一步，自治区医疗保障局将督促和指导各地加强基金监管能力建设，加大违规使用医保基金的查处力度。一是进一步加强业务培训，根据2021年基金监管线上业务培训方案，在全区范围内组织开展好线上培训工作，目前已开展6期。二是由自治区医疗保障局牵头，以政府购买基金监管服务力量为依托，各地（州、市）、县（市、区）医保部门基金监管业务骨干和基金监管专家及相关单位共同参与，采取“以干带训、实操演练”方式对全区14个地（州、市）全覆盖实现循环交叉现场监督检查工作，进一步提升基层基金监管能力水平。三是坚持定期调度《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（新政办发〔2021〕1号）明确的六项监管制度改革、五项保障措施贯彻落实进展情况和经验做法，每月对各地专项治理工作情况进行通报，指出存在问题和工作不足，明确整改方向，不断传导压力。

感谢您对自治区医疗保障工作的关心和支持，欢迎再提宝贵意见。

联系单位：自治区医疗保障局人事处

联系人：段其奎    联系电话：8800557

自治区医疗保障局

2021年6月11日