政府信息公开

新医保函〔2021〕12号

伊犁哈萨克自治州医疗保障局，各地、州、市医疗保障局：

为建立健全严密有力的基金监管机制，维护参保群众医保合法权益，确保基金安全高效、合理使用，根据《自治区党委自治区人民政府关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见》（新党发〔2020〕20号）和国家医疗保障局《关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2021〕1号）精神，现就做好我区2021年医疗保障基金监管工作通知如下:

一、扎实推进监管制度改革

贯彻落实《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（新政办发〔2021〕1号）精神，明确改革目标任务，细化各地各相关部门职责分工，确保各项改革政策落地见效。

    （一）强化监管制度创新。充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，准确把握推进医保基金制度体系改革的新内涵、新要求，制定和完善医疗保障基金使用管理制度及办法，坚持完善法治、依法监管，坚持政府主导、社会共治，坚持改革创新、协同高效，坚持惩戒失信、激励诚信，不断提升监管效能。

（二）完善智能监管机制。督促指导乌鲁木齐市完成国家医保局今年6月组织的国家级智能监控示范点总结评估验收，及时推广好经验好做法，加快部署医保智能监管子系统实施应用，稳步推行视频监控、生物特征识别、人工智能、大数据分析、区块链等新技术应用。加强“互联网+医保”监管，探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管精准化、智能化水平。

二、全面落实依法监督管理

将学习宣传、贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》作为2021年医保基金监管重要任务，做到宣传、培训全覆盖，全面落实依法监管、依法行政，不断提高全区医保系统依法行政能力和水平。

（一）加强宣传解读。2021年4月全区医保基金监管集中宣传月活动主题确定为“宣传贯彻条例加强基金监管”。积极采取线上线下多渠道、多种形式相结合的宣传方式，系统宣传解读《条例》，实现医保行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人员、医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

（二）开展全员培训。分级分类组织开展对医保基金监管行政执法人员、经办稽核人员和定点医药机构分管相关人员的全员培训。各级医保部门要根据本地实际，制定培训计划，细化培训内容，采用权威解读、专家授课、以案说法、实践教学等方式，提高培训质量和效果。

（三）制定配套政策。修订《自治区医疗保障行政处罚程序暂行规定》等配套政策，全面提升基金监管法制化水平。巩固“基金监管规范年”建设成果，完善基金监管执法权限、执法依据、执法文书、执法程序、执法公示等规范标准。

（四）推进依法行政。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。将“双随机、一公开”全面体现到抽查复查和飞行检查等日常工作中。出台行政执法自由裁量基准制度，合理确定裁量范围、种类和幅度，依法依规行使执法权。

三、强化日常监督管理机制

强化日常监督管理，巩固打击欺诈骗保高压态势，一体推进“不敢骗、不能骗、不想骗”工作氛围。

（一）坚持监督检查全覆盖。完善日常监管常态化机制，开展全年两次全覆盖监督检查。第一次现场检查全覆盖，由统筹地区医保部门负责，经办机构承办，结合经办现场稽核目标任务，对辖区内全部两定机构开展现场检查。第二次抽查范围全覆盖，由自治区和统筹地区医保部门采取随机抽查的方式，地（州、市）级抽查范围以辖区内各县（市、区）上一年度基金支付排名前10位的定点医疗机构为重点，抽查比例不低于20%。自治区级抽查范围以各统筹地区上一年度基金支付排名前20位的定点医药机构为重点，结合投诉举报线索，抽查比例不低于10%。

（二）开展“三假”专项整治。在2018-2020年三年专项治理取得明显成效、全面完成2020年专项治理“回头看”基础上，推进专项治理向纵深发展。2021年聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，结合日常经办稽核、行政现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，在全区范围内开展专项整治，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。

（三）全面开展“清零行动”。2021年上半年，各级医保部门要组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括自各级医保部门组建以来至2020年12月底前，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题。要建立问题台账，逐项清查，逐一分析原因，明确解决措施，明确责任人员、时间表和路线图。2021年6月20日前，要全面总结历史问题清零情况，形成书面材料报自治区医保局。对于6月20日仍未能完成处理的，如进入司法程序等，要逐项说明原因。

（四）完善飞行检查工作机制。拓展飞行检查广度深度，创新飞行检查方式方法，将参加和迎接国家飞行检查与自治区飞行检查有机结合，列入年度工作计划。建立并动态维护自治区飞行检查组长库、联络员库和检查人员库。继续组织自治区级飞行检查工作，以大型医疗机构为重点，实现对全区各地（州、市）随机检查全覆盖，进一步发挥飞行检查的示范效应、威慑效应。

（五）推进“好差评”制度建设。认真落实《关于推进医疗保障政务服务“好差评”制度建设的通知》（新医保〔2020〕124号）要求，深化“放管服”改革，细化评价内容和评价标准，明确评价等级和评价方式，强化核查整改和评价结果运用，探索评价、反馈、改进、监督闭环运转的政务服务体系，实现政务服务事项、评价对象、评价服务渠道全覆盖，持续优化医疗保障政务服务，不断提升群众获得感和满意度。自治区将适时对各地落实情况进行督导检查。

四、加快构建协同监管格局

以人民健康为中心，坚持问题导向、目标导向、结果导向，积极协调相关部门，形成横向协同、纵向联动，条块结合、一体推进的强大合力。

（一）完善执法体系。明确各级医保行政监管的职权范围，推动形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。压实地（州、市）、县（市、区）两级医保部门基金监管责任，夯实基金监管基础。加强基金监管执法体系建设，探索推进基金监管专职机构、人员队伍及相关设施设备标准化建设，不断提升基金监管专业化、规范化水平。

（二）强化部门协同。积极主动协调纪检监察、卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门，完善综合监管机制，形成监管合力。大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，促进监管结果协同运用。

（三）用好社会力量。继续积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。不断完善政府购买服务机制，规范购买服务行为，提高购买服务质量，强化考核评价机制，形成激励与约束并举的工作格局。

（四）发挥社会监督作用。健全完善举报奖励工作机制，完善举报线索处理流程，明确督办、反馈工作等要求和各个环节办理时限，提高举报案件办理质量。落实举报奖励，确保及时、足额兑现奖励资金，引导群众积极主动举报欺诈骗保行为。健全完善社会监督员、“吹哨人”、内部举报人制度，广泛动员社会各界参与监管。鼓励和引导家庭医生发挥基层“守门人”作用，协同构建基金安全防线。

五、继续营造良好监管氛围

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院和自治区党委、政府高度重视医保基金安全。各级医保部门要提高政治站位，勇于担当作为。

（一）压实监管责任。认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署，认真落实第三次中央新疆工作座谈会精神，明确各级医保部门监管职责，切实压实基层监督管理责任，促进履职尽责，提升监管能力，公平公正执法。

（二）加强绩效考核。落实《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（新政办发〔2021〕1号）要求，逐级建立激励问责机制，将基金监管工作纳入相关工作考核范围。要强化责任担当，依法依规严肃查处问题。自治区医保局将加强考核评价和通报。

（三）强化公开曝光。持续做好医保基金监管典型案例的收集工作，公开曝光典型案例。完善要情报告制度，重大案情要及时报告。

各地、州、市要将贯彻落实本通知精神，加强医保基金监管工作情况于2021年年底前以书面形式报告自治区医疗保障局。

自治区医疗保障局

2021年1月14日