政府信息公开

自治区本级定点医疗机构，兵团本级定点医疗机构，兵团第十一师、第十二师定点医疗机构：

    近日，新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，性质恶劣，影响极坏，反映出专项治理还不够深入、欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞、基层监管责任尚未压实，应以此为鉴，举一反三，重拳出击，强化监管，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，坚决杜绝此类问题再次发生，一旦发现依法依规顶格处理。根据《国家医保局办公室国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号）要求，自治区医疗保障局、兵团医疗保障局决定自2020年12月25日至2021年1月31日对本级、兵团第十一师、第十二师定点医疗机构开展联合检查。现将有关事宜通知如下：

一、工作目标

认真贯彻落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，坚持把加强基金监管、打击欺诈骗保作为医保工作的首要政治任务，综合运用智能监控、现场检查等方式，对辖区内所有定点医疗机构常规开展全覆盖现场检查，压实责任、堵塞漏洞，巩固深化高压态势。

二、组织领导

自治区医疗保障局、兵团医疗保障局联合成立专项治理“回头看”工作领导小组，具体负责专项治理的组织协调和日常工作。

组 长：马合木提·吐尔逊自治区医疗保障局党组成员、副局长      

       殷泰平 兵团医疗保障局党组成员、副局长

成 员：张应勋 自治区医疗保障局基金监管处处长

       羊 军 兵团医疗保障局一处处长

       马 芳 自治区医疗保障局事业发展中心副主任

       王 硕 兵团医疗保障局一处副处长

       衡德强 自治区卫生健康综合监督执法局中医卫生监督科科长

       杨 帆 兵团卫生健康委

    三、工作内容

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠全覆盖与抽查复查相结合，分类推进医保违法违规行为专项治理“回头看”工作。重点治理：

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

    四、工作安排

专项治理“回头看”工作总体分三个阶段，自发文之日起，至2021年1月31日结束。

第一阶段：动员部署阶段（2020年12月25日）。成立专项治理“回头看”工作领导小组，明确现场检查工作计划、具体工作要求等，稳妥有序开展现场检查全覆盖。

第二阶段：联合检查阶段（2020年12月25日—2021年1月20日）。筛查2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。对查实存在问题的医疗机构，严格依法依规落实处理，涉嫌违法犯罪的，视情形分别移送相关部门处理，并向社会进行通报。

第三阶段：总结处理阶段（2021年1月21日—31日）梳理各种违规案例，总结专项治理工作中的好经验和好做法，形成有效的制度化措施，同时制定专项治理“回头看”工作报告，报送国家医保局。

五、工作要求

（一）压实监管责任。自治区、兵团医保和卫生健康部门是本次专项治理“回头看”的牵头单位，联合公安、市场监管、纪检监察等部门，建立工作专班，健全工作机制，聚焦重点，严查重罚，切实提升治理成效。

（二）坚持全面覆盖。集中力量，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角。

（三）强化社会监督。加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。依法依规重奖快奖，专项治理期间发现的典型案例，要发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

（四）加大惩戒力度。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫生健康部门依法给予处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。

（五）加强工作调度。检查组于每日下午19时前，根据工作进展情况填报《检查报表》（附件），报送工作组，如遇重大情况随时报告。

联系人及联系方式：

自治区医疗保障局基金监管处 杨霄18999907513

兵团医疗保障局一处         王硕15872823789

自治区医疗保障局    兵团医疗保障局

2020年12月24日