政府信息公开

各地、州、市医疗保障局：

根据国家医疗保障局《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（医保函〔2025〕号）要求，强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任，决定在全区范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。现将有关事项通知如下。

一、制定问题清单

自治区医保局根据国家医保局发布肿瘤、麻醉、重症医学、心血管内科、骨科等重点领域，以及零售药店常见问题典型问题清单，依据我区医保管理政策，梳理形成违法违规使用医保基金问题清单（详见附件）。各地不得擅自删减问题清单内容，同时结合实际，举一反三，进一步制定和细化符合本区域的问题清单。

二、组织自查自纠

2025年3月底前，各地医保部门根据问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠。要指导定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠，对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。

各地医保部门要做好定点医药机构思想动员、问题清单及政策培训解读，督促按时完成自查自纠工作。要主动开展医保大数据分析，向定点医药机构推送数据筛查结果，帮助定点医药机构自查自纠更加精准高效。要按照有关要求，做好辖区内定点医药机构自查自纠情况的数据统计，为飞行检查、抽查复查奠定基础。

三、开展抽查复查

2025年4月起，国家医保局、自治区医保局将对定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理；对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并加强与纪检监察机关信息贯通。对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的地区，将向当地人民政府函告情况。各地工作中遇到重大问题，及时向自治区医保局报告。

附件：1.定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）

       2.定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）

自治区医疗保障局办公室

2025年1月22日