新疆塔城地区医疗保障局坚决贯彻落实国家和自治区关于加强医保基金监管的决策部署，自2025年医保基金管理突出问题专项整治以来，聚焦违法违规使用门诊统筹医保基金风险点，通过机制创新与数据赋能，探索出精准高效、常态长效的治理路径。

一、构建“三查联动”闭环机制精准锁定违规疑点

针对门诊统筹监管对象分散、违规行为隐蔽的特点，着力构建三重闭环检查机制。一是查处方合规性，堵住“超量开药”漏洞。重点核查单次处方是否超疗程、慢病用药是否超量、同类药品是否重复开具等情形，从源头遏制“大处方”“人情方”。二是查购药异常值，斩断“虚假就医”链条。对短期内高频购药、跨时段重复购药、同一药品在多家机构高频报销等异常行为进行数据分析，精准锁定“搭车开药”“囤药倒卖”等疑点线索。三是查异地结算真伪，消除“监管盲区”。建立参保地与就医地联动协查机制，重点核实异地就医的真实性与合理性。通过“三查联动”，累计筛查门诊统筹结算数据23353条，核查疑点数据4456条，核查率100%，实现违规线索“早发现、早预警、早处置”。

二、深化“四维比对”数据赋能提升核查穿透质效

充分发挥数据基础性作用，开展多维度、全链条疑点筛查。

一是人证比对，确保“人证相符”。将购药信息与参保人身份、就诊频次、用药记录等交叉比对，严查冒名就医、违规代刷行为。二是药症比对，保障“对症下药”。核验药品是否与诊断信息匹配，是否符合医保目录限制条件，严防“无病用药”“超限用药”。三是时空比对，揭示“异常轨迹”。分析同一参保人短时间多机构购药、同一药品异常高频报销等轨迹信息，为发现“超量开药”“重复报销”等隐蔽违规提供关键线索。四是轨迹比对，协同“跨域监管”。建立跨区域数据共享协查机制，对异地门诊统筹费用异常增长、次均费用畸高、年末集中“冲顶结算”等风险点联合监测核查。通过数据比对，发现违法违规使用门诊统筹基金67人次。综合运用协议管理、支付资格管理等方式处理违规问题38件，约谈17人、医保支付资格记分14人，纪检监察机关给予党内警告处分2人。

三、健全“常治长效”监管格局巩固深化治理成果

着力构建常态化治理机制，推动门诊统筹监管从集中整治向长效常治转变。一是年度部署与日常预警相结合。将门诊统筹监管纳入年度重点工作，形成“年度部署、专项核查、日常预警、部门联动、长效管控”工作模式，对年末“冲顶结算”等阶段性风险重点监控。二是“回头看”与正向引导相结合。对已整改问题开展“回头看”，防止问题反弹，推动定点医疗机构从“被动接受检查”向“主动规范行为”转变。三是部门联动与社会共治相结合。深化与卫生健康、市场监管、公安、纪检监察等部门协同联动，实现“一案多查、联合惩戒”，形成全链条监管闭环。

经过持续探索，塔城地区成功构建集“数据筛查、精准核查、年度推进、部门联动、长效管控”于一体的门诊统筹监管“塔城模式”。其中“通过异地就医门诊结算时空对比、活动轨迹对比进行交叉校验判断真实性”的治理经验得到自治区医保局高度认可，下发《深化医保基金管理突出问题整治制定任务书001号》，明确要求重点核查不合理时间范围内跨统筹区异地结算疑点线索。2026年初，塔城地区在自治区专项整治总结部署会上作先进经验交流。

下一步，塔城地区将继续加强医保基金监管突出问题整治，切实守护好群众“看病钱”“救命钱”，为塔城地区医保事业高质量发展贡献力量。