新疆塔城地区医保局坚决贯彻落实国家和自治区关于加强医保基金监管的决策部署，将门诊统筹基金管理使用作为维护基金安全的关键环节，坚持问题导向与标本兼治。自2025年医保基金管理突出问题专项整治开展以来，聚焦门诊统筹使用中的突出风险点，通过机制创新与数据赋能，逐步探索出一条精准高效、常态长效的治理路径，实现了基金监管效能与医疗服务规范水平的协同提升。

一、构建“三查联动”闭环机制，精准锁定违规疑点

针对门诊统筹监管对象分散、违规行为隐蔽的特点，塔城地区医保局着力构建三重闭环检查机制，提升问题发现的精准度。一是查处方合规性，堵住“超量开药”漏洞。将监管关口前移至医疗行为前端，重点核查单次处方是否超疗程、慢病用药是否超量、同类药品是否重复开具等情形，从源头遏制“大处方”、“人情方”。二是查购药异常值，斩断“虚假就医”链条。依托信息系统，对短期内高频购药、跨时段重复购药、同一药品在多家机构高频报销等异常行为进行数据分析，精准锁定涉嫌“搭车开药”、“囤药倒卖”的疑点线索。三是查异地结算真伪，消除“监管盲区”。针对异地就医结算监管难的问题，建立参保地与就医地医保机构联动协查机制，通过信息互通、结果互认，重点核实异地就医的真实性与合理性，有效防范跨区域欺诈骗保风险。通过“三查联动”，累计筛查门诊统筹结算数据23353条，核查疑点数据4456条，核查率达100%，实现了违规线索“早发现、早预警、早处置”。

二、深化“四维比对”数据赋能，提升核查穿透质效

数据是提升监管精准度的核心支撑。新疆塔城地区医保局充分发挥数据基础性作用，开展多维度、全链条疑点筛查。一是人证比对，确保“人证相符”。将购药信息与参保人身份、历史就诊频次、用药记录等进行交叉比对，严查冒名就医、违规代刷等行为，确保医保基金为真实患者服务。二是药症比对，保障“对症下药”。核验所开药品是否与参保人诊断信息相匹配，是否符合医保药品目录的限制条件，严防“无病用药”、“超限用药”，提升医保基金使用效率。三是时空比对，揭示“异常轨迹”。分析同一参保人在短时间内的多机构购药记录、同一药品的异常高频报销等时空轨迹信息，为发现“超量开药”、“重复报销”等隐蔽违规行为提供关键线索。四是异地比对，协同“跨域监管”。建立跨区域数据共享与协查机制，对异地门诊统筹费用的异常增长、次均费用畸高、年末集中“冲顶结算”等风险点进行联合监测与核查，实现“一地发现、多地联动”。通过数据比对，综合运用协议管理、支付资格管理、参保人员处置指引等方式处理违法违规使用门诊统筹基金问题38件，追回医保基金损失2.24万元，移交纪检监察机关2人，约谈17人、医保支付资格记分14人，数据监管的震慑作用有效发挥。

三、健全“常治长效”监管格局，巩固深化治理成果

维护基金安全需常抓不懈。新疆塔城地区医保局着力构建常态化治理机制，推动门诊统筹监管从集中整治向长效常治转变。一是将年度部署与日常预警相结合。将门诊统筹监管纳入年度重点工作，形成“年度部署、专项核查、日常预警、部门联动、长效管控”的常态化工作模式，特别是对年末“冲顶结算”等阶段性风险进行重点监控，确保监管无死角、无盲区。二是将“回头看”与正向引导相结合。定期对已整改问题开展“回头看”，评估整改效果，防止问题反弹。同时，推动医疗机构从“被动接受检查”向“主动规范行为”转变，引导其建立健全内部管理制度，提升合规经营的内生动力。三是将部门联动与社会共治相结合。打破部门壁垒，建立并深化与卫健、市场监管、公安、纪检监察等部门的协同联动机制。通过线索移送、联合检查、信息共享、信用惩戒等方式，实现“一案多查、联合惩戒”，形成“一处违法、处处受限”的全链条监管闭环，凝聚起维护基金安全的强大合力。

经过两年的持续探索与实践，新疆塔城地区门诊统筹治理成效显著：“超量开药”、年末集中“冲顶结算”等违法违规使用门诊统筹基金乱象得到有效遏制，参保人合理就医、规范购药的意识显著增强，定点医药机构的自律性和合规水平明显提升。更重要的是，我们成功构建起一套集“数据筛查、精准核查、年度推进、部门联动、长效管控”于一体的门诊统筹监管“塔城模式”，为深化医保基金治理提供了可复制、可推广的实践经验。下一步，塔城地区将持续巩固拓展整治成果，不断优化数据筛查模型，拓展监管应用场景，深化跨部门、跨区域协同治理，以更高标准、更严要求、更实举措守护好医保基金安全，切实保障参保群众合法权益与基金可持续运行。