医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全是医疗保障工作的核心使命。近年来，新疆昌吉州医保局立足地域特点和参保群众需求，以数字化转型为抓手，构建全流程、多层次、智能化监管体系，实现监管效能与服务质量双提升，切实筑牢基金安全防线，让每一分医保基金都用在刀刃上。

一、“三位一体”搭框架监管覆盖无死角

整合大数据、人工智能等技术手段，建成涵盖事前预警、事中拦截、事后追溯的“三位一体”智能监管平台，打通医保、医药、诊疗等多领域数据壁垒，实现昌吉州1096家定点医药机构监管全覆盖。

二、“依码结算”强追溯药品监管全链条

2025年昌吉州率先成为追溯码采集全覆盖全疆试点统筹区，依托自治区医保信息平台，通过数据分析精准识别“同一追溯码多次报销”“异地高频购药”“未上传追溯码进行医保结算”等违规线索，推动监管从“被动排查”向“主动预警”转变。1千余家定点医药机构接入系统，累计上传数据3078.7万条，追溯码缺失数据环比降幅达36.75%，追溯码缺失涉及金额环比下降60.28%，已拒付基金44.9万元，有效杜绝假药、回流药及药品串换销售等违规行为。

三、“系统+人工”闭环管核查精准提效能

建立定点医药机构申报费用100%线上初审机制，通过智能监管系统规则筛查异常数据，再由经办工作人员进行人工复核，形成“系统筛查精准锁定、人工复核精准定性”的闭环监管模式。2025年以来，推送异常数据4.2万条，指导230家定点机构自查，发现问题1.30万条，主动退回违规基金104.56万元，监管精准度显著提升。

四、“五维联动”聚合力监管模式焕新颜

整合飞行检查、专项整治、日常监督、智能监控、社会监督“五个抓手”，形成全方位、多层次监管合力。通过国家监管政策及地域诊疗特点，制定智能监管规则，目前启用规则209条，精准打击分解住院、开药错误、超医保支付范围、药品过量使用等违规行为。形成强大监管震慑，实现监管从“事后追责”向“事前预防”转变，有效规范诊疗服务行为。

下一步，昌吉州医保局将为持续优化智能监管平台功能、升级大数据分析模型、优化规则设置积极提出征求意见，从而提高复杂违规行为识别度；加强定点医疗机构信息传送、数据抓取维护指导工作，提高智能监管精准性；加强基层监管能力建设，推动智能监管向乡村延伸，实现监管无死角、服务全覆盖。