机关各处室、直属事业单位：

现将《自治区医疗保障局贯彻落实<自治区党委、自治区人民政府关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见>2021年重点任务及分工方案》印发你们，请认真贯彻落实。

自治区医保局办公室

2021年4月19日

自治区医疗保障局贯彻落实《自治区党委、自治区人民政府关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见》2021年重点任务及分工方案

为深入贯彻落实《自治区党委、自治区人民政府关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见》（新党发〔2020〕20号），推进自治区医疗保障制度2021年度改革目标任务落到实处，结合工作实际，制定如下重点任务及分工方案。

一、建立健全待遇保障政策

（一）实行医疗保障待遇清单制度。推动落实《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，规范医保政策决策权限，逐步清理规范与清单不相符的政策措施。

责任处室：待遇保障处

完成时限：2021年4月

（二）增强门诊共济保障功能。严格按照国家和自治区建立门诊共济保障机制的要求，出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》，准确把握政策精髓，同步推进建立普通门诊统筹和改革职工医保个人账户的两项工作。统筹联动，平稳过渡，确保群众受益。督促指导各地在自治区出台实施办法后半年内出台文件，同步推进建立普通门诊统筹和改革个人账户这两项工作。

责任处室：待遇保障处

完成时限：待国家文件发布后3个月

（三）健全城乡居民基本医疗保险筹资及待遇保障政策。出台《关于做好2021年城乡居民基本医疗保险工作的通知》，落实《政府工作报告》居民医保人均财政补助标准再增加30元的要求，同步调整个人缴费，做好城乡居民基本医保和大病保险调度工作。

责任处室：待遇保障处

完成时限：待国家文件发布后3个月

（四）健全重特大疾病医疗保险和救助制度

1.出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，推动完善统一规范的医疗救助制度，合理确定重特大疾病病种和范围，加强医疗救助托底保障，全面推进医疗救助地市级统筹。

责任处室：待遇保障处

完成时限：待国家文件发布后3个月

2.推进医疗救助与城乡居民基本医保、大病保险疆内“一单”结算。

责任处室：待遇保障处牵头，医药服务处、规划财务与法规处、信息中心配合

完成时限：2021年12月

（五）推进长期护理保险制度试点工作。指导乌鲁木齐市做好长期护理保险制度试点，探索建立长期护理保险失能评定标准。

责任处室：待遇保障处

完成时限：2021年6月

（六）开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动。将基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病人群整体纳入“两病”保障范围，将按诊疗规范确诊并经定点医疗机构备案的“两病”患者，即时纳入“两病”保障范围，不再进行资格申请和审核，并实行动态调整。

责任处室：待遇保障处

完成时限：长期推进

二、健全稳健可持续的筹资运行机制

（一）完善筹资分担和调整机制。落实《自治区医疗保障局贯彻落实<关于推进纳税缴费便利化改革优化税收营商环境的实施方案>任务分工的通知》，为灵活就业人员提供多元、便捷、安全的参保缴费方式。

责任处室：待遇保障处牵头，规划财务与法规处配合

完成时限：长期推进

（二）巩固提高统筹层次。再次对各统筹地区基本医疗保险基金做实地级统筹情况进行摸排，督促未做实地级统筹的地州尽快予以完善，推动各统筹地区职工基本医疗保险、居民基本医疗保险基金全面实现统收统支。

责任处室：待遇保障处牵头，规划财务与法规处配合

完成时限：2021年12月

（三）加强基金预算管理和风险预警。做好2022年医疗保险基金财务、统计预算编制工作，并按照程序上报。做好基金财务、统计月报、季报及年报，按时上报国家医疗保障局。开展基金运行分析工作，对全区医保基金运行中存在的风险隐患分析原因，提出改进建议，向存在风险隐患的统筹地区及时发函警示提醒。

责任处室：规划财务与法规处

完成时限：全年推进

（四）做好基金运行分析工作。按照国家医疗保障局要求，按月做好城镇职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金统计报表汇总上报，每季度开展基金运行分析，撰写运行分析报告。

责任处室：规划财务与法规处

完成时限：全年推进

三、建立管用高效的医保支付机制

（一）完善医保目录动态调整机制。执行国家统一的药品目录，按照国家统一安排，在基本医保基金可承受情况下，按有关程序将符合条件的民族药品、中药饮片、治疗性医疗机构制剂及经验成熟的中医特色疗法有序纳入医保基金支付范围。根据国家规定，将新冠肺炎诊疗方案中使用的药品和诊疗项目临时纳入医保支付范围。

责任处室：医药服务管理处牵头，医疗保障事业发展中心、信息中心配合

完成时限：2021年3月，长期推进

（二）创新医保协议管理。根据国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》制定我区定点医药机构协议范本及完善定点医药机构评估细则、考核细则，强化协议考核结果应用，实行动态管理，将符合条件的公立、社会力量举办的医疗机构纳入医保协议管理范围。

责任处室：医药服务管理处牵头，医疗保障事业发展中心、信息中心配合

完成时限：2021年9月，长期推进

（三）持续推进医保支付方式改革。推行以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式，推进DRG试点城市乌鲁木齐市按疾病诊断相关分组模拟运行及实际付费，推进DIP试点城市阿克苏、哈密按病种分值付费开展实际付费。持续推进“互联网+”医保支付工作，完善日间病房、按人头付费政策，制定关于紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理实施相关文件。

责任处室：医药服务管理处牵头，医疗保障事业发展中心、信息中心配合

完成时限：2021年12月，长期推进

（四）深化集中采购价格与医保支付标准的协同动态调整工作。做好药品集中带量采购非中选产品的支付标准制定工作，确保参保患者享受医保待遇。                             

责任处室：医药服务管理处牵头，医药价格和招标采购处、医疗保障事业发展中心、信息中心配合

完成时限：2021年12月，长期推进

四、健全严密有力的基金监管机制

（一）改革完善医保基金监管体制。推动各地（州、市）贯彻落实《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（新政办发〔2021〕1号）精神，制定具体实施意见，明确改革目标任务，细化职责分工，确保各项改革政策落地见效。

责任处室：基金监管处

完成时限：2021年12月

（二）加强医保基金监管法制化建设。严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。将“双随机、一公开”全面体现到抽查复查和飞行检查等日常工作中。

责任处室：基金监管处牵头、规划财务与法规处配合

完成时限：长期推进

（三）积极引入第三方力量参与监管。继续引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。

责任处室：基金监管处牵头、医疗保障事业发展中心配合

完成时限：长期推进

（四）健全完善举报奖励工作机制。完善举报线索处理流程，落实举报奖励，确保及时、足额兑现奖励资金，引导群众积极主动举报欺诈骗保行为，健全完善社会监督员制度，广泛动员社会各界参与监管。   

责任处室：基金监管处

完成时限：长期推进

（五）加快智能监管示范点建设。督促指导乌鲁木齐市做好国家级智能监控示范点总结评估，及时推广好经验好做法。

责任处室：基金监管处牵头、信息中心配合

完成时限：2021年12月

（六）完善日常监管常态化机制。开展全年两次全覆盖监督检查，第一次现场检查全覆盖，由统筹地区医保部门负责，经办机构承办，结合经办现场稽核目标任务，对辖区内全部两定机构开展现场检查。第二次抽查范围全覆盖，由自治区和统筹地区医保部门采取随机抽查的方式，地（州、市）级抽查范围以辖区内各县（市、区）上一年度基金支付排名前10位的定点医疗机构为重点，抽查比例不低于20%。自治区级抽查范围以各统筹地区上一年度基金支付排名前20位的定点医药机构为重点，结合投诉举报线索，抽查比例不低于10%。

责任处室：基金监管处

完成时限：长期推进

（七）推进专项治理向纵深发展。在2018-2020年三年专项治理取得明显成效、全面完成2020年专项治理“回头看”基础上，2021年“开展打击欺诈骗保专项整治行动”，重点打击“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为，结合日常经办稽核、行政现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，在全区范围内开展专项整治，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。

责任处室：基金监管处牵头，医疗保障事业发展中心配合

完成时限：2021年12月

（八）组织开展基金监管存量问题“清零行动”。2021年上半年，各级医保部门要组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括自各级医保部门组建以来至2020年12月底前，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题。要建立问题台账，逐项清查，逐一分析原因，明确解决措施，明确责任人员、时间表和路线图。

责任处室：基金监管处

完成时限：2021年7月

（九）拓展飞行检查广度深度。创新飞行检查方式方法，将参加和迎接国家飞行检查与自治区飞行检查有机结合，列入年度工作计划。建立并动态维护自治区飞行检查组长库、骨干库。组织自治区级飞行检查工作，以大型医疗机构为重点，实现对全区各地（州、市）随机检查全覆盖，进一步发挥飞行检查的示范效应、威慑效应。

责任处室：基金监管处

完成时限：长期推进

（十）完善要情报告制度。持续做好医保基金监管典型案例的收集工作，公开曝光典型案例。完善要情报告制度，重大案情要及时报告。

责任处室：基金监管处牵头，医疗保障事业发展中心配合

完成时限：长期推进

五、协同推进医药服务供给侧改革

（一）深化药品、医用耗材采购制度改革。贯彻落实《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，研究起草《自治区推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的实施意见》，确保国家组织药品、医用耗材集中带量采购结果按时落地，健全完善政府组织、联盟采购、平台操作的工作机制。

责任处室：医药价格和招标采购处

完成时限：2021年6月

（二）组织开展自治区集中带量采购工作。组织开展药品、医用耗材自治区集中带量采购工作。强化联盟作用、坚持优势互补、成果共享，针对国家组织集中带量范围以外的药品、医用耗材，自治区整体或与其他省份组成联盟开展集中带量采购。药品遴选不少于50个品种开展集中带量采购，医用耗材遴选不少于2个类别开展集中带量采购。 

责任处室：医药价格和招标采购处

完成时限：2021年9月

（三）完善药品挂网规则，实现全网采购。完善药品挂网规则。持续健全以市场为主导的药品价格形成机制，进一步规范药品挂网、撤网、暂停等动态调整规则，逐步实施全面网上采购，满足公立医疗机构在自治区医疗机构药品采购管理平台所有采购需求。指导定点医疗机构在“平台”上采购医保支付的药品，鼓励定点零售药店在“平台”上采购药品。

责任处室：医药价格和招标采购处牵头，信息中心配合

完成时限：2021年12月

（四）建立监测预警和缓支机制。牵头解决定点医疗机构采购国家集中带量采购药品的回款问题，对中选品种的采购、使用、回款等情况按月监测，制发台账，按月监测，及时预警。强化药品价格常态化监测。做好药品价格和供应异常变动监测，建立药品价格日常监测信息定期发布制度，开展函询约谈等工作。 

责任处室：医药价格和招标采购处

完成时限：长期推进

（五）制定《公立医疗机构新增医疗服务价格项目办法（试行）》。完善公立医疗机构新增医疗服务价格项目管理措施，坚持鼓励创新和使用适宜技术相结合的原则，及时受理新增医疗服务价格项目，简化工作程序，提高工作效率，促进医疗新技术尽早进入临床使用。

责任处室：医药价格和招标采购处

完成时限：2021年10月

（六）研究医疗服务价格动态调整机制。根据国家医保局要求，探索医疗服务价格科学确定、动态调整机制，研究符合实际的医疗服务价格动态调整启动条件和触发机制，持续优化医疗服务价格结构。

责任处室：医药价格和招标采购处

完成时限：长期推进

（七）建立并监督实施医药价格和招采信用评价制度。对媒体曝光和本地区医药失信案件，监督职能机构落实信用评价及约束措施。

责任处室：医药价格和招标采购处

完成时限：长期推进

六、优化医疗保障公共服务

（一）深入推进经办服务标准化规范化，全面实施医疗保障政务服务事项清单制度。按照国家医保局制定的政务服务事项操作规范，全面落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》。进一步提高适老化水平，打造优质服务窗口，通过优化办事程序，拓展服务渠道，推行实施“一窗受理、一站式服务、一柜台办结”的医保综合柜员制服务新模式，避免群众在不同窗口之间来回跑路，为群众提供更加便捷的医保服务体验。

责任处室：医疗保障事业发展中心

完成时限：待国家医保局操作规范发布，长期推进

（二）优化基本医保关系转移接续服务。根据国家医疗保障局制定的基本医保关系转移接续办法，推动实现转移接续事项“跨省通办”，为参保群众提供便捷统一、高效可及的转移接续服务。

责任处室：医疗保障事业发展中心牵头，信息中心配合

完成时限：根据国家医保局信息系统建设及转移接续办法，长期推进

（三）推进医保移动支付，加强共享医疗服务。根据国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等文件要求，积极沟通协调医院和药店，加强移动支付等信息化建设，推进电子医保凭证的应用，支持“互联网+医院”等共享医疗服务，切实简化慢病用药病人开药流程，提高长期用药慢病病人及其家属获得感。

责任处室：信息中心牵头，医药服务处、医疗保障事业发展中心配合

完成时限：2021年6月

（四）高起点推进信息化建设，夯实高质量发展基础。严格落实《国家医疗保障局印发<关于医疗保障信息化工作的指导意见>的通知》等政策要求，统一医疗业务标准和技术标准，建立全区统一、集中、高效、便捷、安全的一体化医疗保障信息平台。3月底前推行15项医保信息业务编码标准的落地使用；同步推进新疆医保自治区到地州市的骨干网建设；在年底前实现新系统在全区的上线并试运行；加强网络安全管理，规范数据管理和应用权限，出台数据安全管理办法。

责任处室：信息中心牵头，规划财务与法规处配合

落实时间：2021年12月

（五）进一步规范行政执法行为。根据国家《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，协同相关处室修订《新疆维吾尔自治区医疗保障行政处罚程序暂行规定》，制定《自治区医疗保障执法自由裁量基准制度》，进一步规范行政执法行为。

责任处室：规划财务和法规处牵头，基金监管处配合

完成时限：长期推进

七、组织保障

（一）加强党的领导。各处室要提高认识、压实责任，按照分工要求，认真细致研究、提出具体措施、明确路线图，落实工作责任。把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。严格按照党中央、国务院的统一部署，健全工作机制，结合实际制定切实可行的政策措施。要将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，确保改革目标如期实现。

责任处室：机关党委（人事处）、办公室

完成时限：长期推进

（二）强化协同配合。各处室要高度重视，加强沟通、统筹推进相关工作。各处室要按照职责分工做好各项工作，跨领域涉及多个部门的工作，要积极沟通协调，密切配合，共同推动，切实履职尽责，提高工作针对性和实效性。

责任处室：办公室、规划财务和法规处、待遇保障处、医药服务管理处、医药价格和招标采购处、基金监管处、机关党委（人事处）、医疗保障事业发展中心、信息中心

完成时限：长期推进

（三）营造良好氛围。各处室要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期，维护社会大局和谐稳定。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识，确保深化医疗保障制度改革的部署要求和目标任务落到实处。重要改革事项要广泛征求和听取意见，对决策实施的风险进行科学预测、综合研判。遇重大情况，及时向自治区党委、政府请示报告。

责任处室：办公室、规划财务和法规处、待遇保障处、医药服务管理处、医药价格和招标采购处、基金监管处、机关党委（人事处）、医疗保障事业发展中心、信息中心

完成时限：长期推进

（四）强化督查、确保落实。改革任务实行台账管理，每月调度任务进度，按季度进行小结。由待遇保障处建台账，各处室确定专人负责。各处室要以钉钉子精神，做实做细各项工作，及时推动解决突出问题，确保各项重点工作任务落实，分析工作推进中存在的问题和困难，提出下一阶段工作措施，月度进展台账于每月25日前报待遇保障处，季度小结于每季度第三个月20日前报送至待遇保障处。

责任处室：待遇保障处牵头，办公室、规划财务和法规处、医药服务管理处、医药价格和招标采购处、基金监管处、机关党委（人事处）、医疗保障事业发展中心、信息中心配合

完成时限：长期推进

附件：自治区医疗保障局贯彻落实《自治区党委、自治区人民政府关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见》2021年重点任务台账